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海南老城经济开发区海南中航特玻材料有限公司“7.31”有限空间窒息伤亡事故调查报告2018 年 7 月 31 日下午 16 时 20 分左右，海南老城经济开发区，海南中航特玻材料有限公司发生一起有限空间作业造成 2 人窒息死亡事故。直接经济损失约 270 万元。事故发生后，澄迈县人民政府高度重视，根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）的有关规定，成立调查组对此事故进行调查，事故调查组由县安监局为组长单位，成员单位为县公安局、县总工会、县监察委、县质监局、县工信局、老城经济开发区安监局等部门和单位组成（以下简称“事故调查组”） ，邀请县检察院派员监督指导，并委托海口均安安全生产培训中心聘请安全方面的专家组成专家组，协助做好事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、取样技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下。一、事故单位及死者基本情况（一）事故单位事故单位为海南中航特玻材料有限公司 （以下简称“公司”） ， 该公司于 2008年 12 月 26 日注册成立，公司地址位于海南省澄迈县老城经济开发区南一环，统一信用代码:91460000681170530A，注册资本：壹拾玖亿叁仟贰佰贰拾万元人民币，法定代表人：朱强华。 经营范围：LOW-E 镀膜节能玻璃、IT 薄片玻璃、铝硅高强（航空、高铁、防火防爆）玻璃、超白太阳能玻璃及相关玻璃深加工产品的生产及销售。(二)死者基本情况吴鹏，身份证号：460027199006108255，男，28 岁，家庭住址：海南省澄迈县华侨农场荣友作业区孝友村二队。公司设备部维修技师， 2010 年 4月 1 日年参加工作，工作年限 8 年，与公司签订有劳动合同。郑庆发，身份证号：460005199805131218，男，20 岁，家庭住址：海南省文昌市会文镇沙港村委会长圮市村。海南省技师学院应届毕业生，2018 年3 月到公司实习，2018 年 6 月 30 日实习期满公司留用，事发时还未与公司签订劳动合同。二、事故经过和救援情况2018 年 6 月 7 日， 海南中航特玻材料有限公司接到海南省澄迈县质量技术监督局特种设备安全监察指令书(澄)质监特令 2018 第（48）号文，根据指令书的要求，计划对制氢站的所有氢气储罐进行检验。2018 年 7 月 25 日，该公司设备部按照锅炉压力容器检验要求，组织人员进行氢气罐体内焊缝等检测点打磨清洁工作。7 月 26 日完成了 1#氢罐的打磨清洁工作。7 月 31 日，按照原计划，继续对 2#氢罐进行打磨清洁工作。上午 9 时 15分该公司公共工程部制氮站杨明、李侨桐负责对 2#氢罐（容积 50m3、氢气置换前常压 0.85Mpa）进行氮气置换氢气工作。 下午 13 时左右该公司设备部维修科科长王盛在没有开好有限空间审批作业票，也没有对作业人员进行安全技术交底的情况下安排吴鹏和郑庆发到现场对 2#氢罐罐体内打磨除锈工作。下午 16 时 05 分左右，工程部杨明、李侨桐在外部检验氢气合格氮气置换氢气工作结束， 设备部维修科吴鹏、 郑庆发打开 2#氢罐人孔，杨明、李侨桐用检测仪测罐人孔口内氢气浓度不超标未报警，吴鹏拿检测仪进入到罐体内又测了一遍氢气浓度数据为零，接着开始进行下一道工序。但吴鹏在没有收到有限空间审批作业票、没有进行压缩空气置换氮气工序、没有检测氧气浓度、身上没有系应急救援绳索和没有佩戴合适安全防护用品情况下只是佩戴一个防尘口罩进入罐内作业，吴鹏进入罐内作业几分钟后便昏倒，在罐口外监护的郑庆发喊了一声“吴鹏晕倒了”随即进入罐内救人；不远处的杨明听到后立即赶到罐人孔口，看到郑庆发在罐体内抱起吴鹏向人孔口挪动，杨明拉住吴鹏一只手向外拽，此时郑庆发在罐内倒下，杨明就立即到制氮站叫陈铭训并打电话向制氮站主任李万胜汇报，汇报时间 16 时 28 分，李万胜到现场把压缩空气边对着里面的人吹，边拉罐里面的人，但未能把人救出来，就向公用工程部经理张志英汇报，随即汇报公司安环部、副总经理、总经理；安环部廖洪长当即拨打 120、119、110 报警。总经理胡韩民、副总经理胡铁石接到事故报告后立即赶到现场组织人员抢救，启动公司应急预案二级响应。靠近罐人孔口的吴鹏被救出后，工人文海常在用压缩空气对着他面部吹的情况下进入罐内把里面的郑庆发救出来，现场救援人员对先后救出的吴鹏、郑庆发做了人工呼吸、心肺复苏，并用公司的车辆分别将两人送往老城镇康华医院及老城镇人民医院，经医生确认 2 人已无生命迹象宣布死亡。事故发生后该公司安环部经理刘宝惠在 17 时 15 分左右向老城经济开发区安监局报告、该公司总经理胡韩民 18 时左右向澄迈县安监局等相关主