山东滨化滨阳燃化有限公司“1.1”较大中毒事故调查报告.docx

山东滨化滨阳燃化有限公司“1.1”较大中毒事故调查报告2014 年 1 月 1 日 22 点 30 分许， 山东滨化滨阳燃化有限公司储运车间中间原料罐区在切罐作业过程中发生石脑油泄漏，引发硫化氢中毒事故，造成4 人死亡，3 人受伤，直接经济损失 536 万元。事故发生后，省长郭树清、副省长邓向阳等领导同志先后作出批示，要求全力做好伤员救治和善后有关工作，查清事故原因，依法依规，严肃处理。省政府安委会办公室下发较大事故查处挂牌督办通知书 （鲁安事故督办20142 号） ，对该起事故查处实行了挂牌督办。省安监局分管领导率相关处室负责人到现场督导事故调查工作。滨州市委、市政府高度重视，崔洪刚市长、王文禄副市长立即赶赴现场，安排、组织事故应急处置、人员救治和事故调查工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和山东省生产安全事故报告和调查处理办法 （省政府令第 236 号）等法规规定，滨州市政府于 1 月 2 日成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市人社局、市经信委、市质监局和阳信县政府分管负责同志组成的山东滨化滨阳燃化有限公司“11”较大中毒事故调查组（以下简称事故调查组） ，事故调查组下设技术组、管理组、综合组。同时，聘请了 3 名石油化工行业的安全技术专家。邀请滨州市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位情况山东滨化滨阳燃化有限公司成立于 2006 年 6 月 7 日，位于阳信经济开发区工业七路 001 号，是一家以石油化工为主的股份制企业，占地面积 1700亩，总资产 20 亿元，在岗员工 990 余人。公司现有两套 50 万吨/年高等级道路沥青加工装置，装置燃料油加工能力 300 万吨/年；100 万吨/年延迟焦化装置、60 万吨/年油品改质和配套制氢装置、3 万吨/年硫磺回收装置、40 万吨/年石脑油改质装置、 罐区及其配套公用工程。 该公司于 2013 年 12月 19 日经滨州市工商行政管理局颁发企业法人营业执照 （注册号：371600228021098） ，法人代表张忠正，党委书记、执行董事石秦岭，总经理王爱平；2013 年 12 月 9 日由山东省安全生产监督管理局颁发安全生产许可证 （鲁 WH 安许证字2013160122 号） ，有效期 2013 年 11 月10 日至 2016 年 11 月 9 日。 许可范围为沥青、 石脑油、 焦化原料 （燃料油） 、蜡油、汽油、液化石油气、石油焦、乙烯料（芳烃料） 、柴油、工业硫磺、碳五、混苯、苯、甲苯、二甲苯、混合芳烃的生产销售。企业设置办公室、生产运行部、工程设备部、计划财务部、安全保卫部、技术管理部、仪表车间、加制氢车间、石脑油改制车间、储运车间等 21 个部门和单位。（二）事故装置有关情况1.基本情况发生事故的地点为高硫重油综合利用项目中的 40 万吨/年石脑油改质装置的原料罐区，该罐区属于储运车间的中间原料工段。40 万吨/年石脑油改质装置建设工程主要内容包括预处理、改质和抽提单元、中控室、区域配电室及催化裂解中转罐区、石脑油改质原料罐区、混和芳烃罐区、液化气产品罐区、蜡油加氢原料罐区、原料卸油设施。2. 生产装置审批情况山东滨化滨阳燃化有限公司高硫重油综合利用项目于 2008 年分别取得滨州市发展和改革委员会、滨州市卫生局、滨州市环境保护局、滨州市安监局等部门的许可批复。该项目中的 40 万吨/年石脑油改质装置分别于 2010 年 8 月、 2011 年 4 月、2013 年 3 月分别取得安全设施设计、消防、防雷审查批复。2012 年 11 月14 日经滨州市安监局备案进行试生产， 2013 年 6 月 18 日批复延期试生产；2013 年 12 月 2 日取得滨州市安监局安全设施竣工验收批复。3.生产装置建设相关方情况（1）40 万吨/年石脑油改质装置安全设施设计专篇和施工图设计均有洛阳瑞泽石化工程有限公司完成，资质符合要求。（2）40 万吨/年石脑油改质装置原料罐区由中国化学工程第十四建设有限公司施工，资质符合要求。（3）40 万吨/年石脑油改质装置原料中间罐区由滨州通达工程监理有限责任公司实施监理，资质符合要求。（三）40 万吨/年石脑油改质装置原料罐区情况1.基本情况发生硫化氢中毒事故的石脑油改质装置原料罐区共设有 6 台 3000m3 的内浮顶储罐， 位号分别为： 331-TK-101、