滨州市城市排水管理处“5•30”较大中毒事故案例.docx

滨州市城市排水管理处“530”较大中毒事故案例2016 年 5 月 30 日 10 时 13 分左右，滨州市城市排水管理处委托滨城区正通机电泵业商行，对 10 号污水提升泵站进行机泵检查维修过程中，发生中毒事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 271.2 万元。一、事故发生经过2016 年 5 月 30 日 8 时 30 分左右，滨州市滨城区正通机电泵业商行刘新军联系滨州市城市排水管理处泵站管理科监督管理员牟新华，拟对 10 号泵站进行例行维护保养。经滨州市城市排水管理处泵站管理科科长刘辉同意后，9 时左右，刘辉及滨州市城市排水管理处泵站管理科监督管理员牟新华、王浩、周海勇和滨州市滨城区正通机电泵业商行刘新军、马胜宾相继到达 10 号泵站，开始对泵站污水池抽水。10 时左右，污水池的水抽干后停止向外排水，马胜宾在没有佩戴安全绳、防毒面具等安全防护用品，未对泵池内有毒有害气体进行检测的情况下， 乘坐起重机吊钩从 2#泵口到了池底。10 时 13 分左右，马胜宾在池底将 2#潜污泵挂到起重机吊钩后，后退几步突然仰面晕倒；在泵口观察的刘新军和牟新华未采取任何防护措施，先后顺爬梯下池救人，刘新军拽起马胜宾向爬梯方向走，突然倚池壁瘫软状晕厥；牟新华下到爬梯下部伸手接刘新军时，后仰摔倒在池底，3人被送往医院，经抢救无效死亡。二、事故原因和性质（一）直接原因10 号泵站污水池底部聚集大量硫化氢等有毒有害气体，维修人员未采取任何安全防护措施进入池底拆卸潜污泵，蹚动池底部淤泥使淤泥中的硫化氢瞬间大量挥发，导致维修人员及后续救援人员中毒死亡，是本次事故发生的直接原因。（二）间接原因1.滨州市滨城区正通机电泵业商行马胜宾等人违章作业。马胜宾等人未对检维修泵池硫化氢浓度进行检测，未按照规定佩戴安全带、安全绳、安全帽、防毒面具等劳动防护用品情况下，违章进入泵池内进行潜污泵检维修有限空间作业。2.滨州市滨城区正通机电泵业商行负责人刘新军和滨州市城市排水管理处泵站管理科牟新华施救不当。在马胜宾中毒倒下后，刘新军、牟新华两人未佩戴安全绳、 安全帽和防毒面具， 未采取任何安全措施情况下盲目施救，致使事故伤亡进一步扩大。3.滨州市城市排水管理处安全生产主体责任落实不到位。（1） 滨州市城市排水管理处泵站管理科对 10 号泵站潜污泵检维修工作现场安全监督不力。 泵站管理科刘辉等 4 名工作人员虽在泵站检维修现场进行安全监督，但对马胜宾违章进入泵池进行有限空间作业的行为未及时制止，对刘新军、牟新华盲目施救的行为未有效及时制止。（2）滨州市城市排水管理处对泵站检维修有限空间作业未采取有效的安全管理措施。滨州市城市排水管理处对泵站检维修作业未落实有限空间作业审批制度，未制定有限空间作业方案和应急措施，未对泵池内有毒有害气体进行检测和环境评估分析情况下，擅自允许未采取任何安全防护措施的检维修人员进入泵池内进行有限空间作业。（3）滨州市城市排水管理处对外来施工队伍安全管理缺失。滨州市城市排水管理处未与进入泵站检维修作业的滨州市滨城区正通机电泵业商行签订书面检维修协议和专门的安全生产管理协议，对进入泵站作业的检维修人员未进行有效的安全教育培训，对施工现场缺乏有效的安全管理。（4）滨州市城市排水管理处安全教育培训工作落实不到 145 位。滨州市城市排水管理处安全教育培训仅停留在口头传达形式上，未组织过专门的安全教育培训和职工安全知识考核，特别是对从事有限空间作业现场监督的泵站管理科工作人员缺少有效的安全防护和应急救援知识培训。（5）滨州市城市排水管理处隐患排查治理工作落实不到位。滨州市城市排水管理处虽然按照相关要求对本单位内部安全生产风险源进行了排查，并把“10# 污水泵站维修、 保养潜污泵及清理泵池时， 易造成有毒气体中毒事件”作为重要的安全生产风险源进行了登记上报， 并提出了管控措施， 但在实际工作中管控措施未真正得到落实，风险管控流于形式。（三）事故性质经调查认定，滨州市城市排水管理处“530”中毒事故是一起较大生产安全责任事故。