宁波市北仑区枫林污水干管及泵站工程管道清淤作业“10·28”较大中毒死亡事故调查报告.docx

宁波市北仑区枫林污水干管及泵站工程管道清淤作业“1028”较大中毒死亡事故调查报告2014 年 10 月 28 日 17 时左右， 由宁波市柴桥建筑安装工程有限公司 （以下简称“柴桥建安公司”）承接的枫林污水干管及泵站工程管道清淤作业项目（以下简称“枫林污水管道清淤作业项目”） ，作业人员在 W9 井清淤作业过程中，发生中毒事故，共造成 4 名人员死亡，直接经济损失 480 余万元。事故发生后，宁波市委、市政府高度重视，省委常委、市委书记刘奇,市委副书记、市长卢子跃，市委常委、北仑区委书记陈利幸，副市长王仁洲、陈仲朝分别就善后处置、事故调查、责任追究等作出重要批示。北仑区政府主要领导,市、区相关部门负责人第一时间赶赴现场指挥、协调事故救援及善后处理工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）的规定，经市政府授权,由市安监局牵头，会同市监察局、市公安局、市总工会、市城管局等部门组成事故调查组，市检察院应邀派员参加。同时聘请相关专家，参与事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问人员、查阅资料、专家论证，检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：一、基本概况（一）柴桥建安公司1.基本情况。该公司成立于 2001 年 9 月 24 日，注册地址：北仑柴桥老街北路 27 号；法定代表人：梅祖耀；注册资本：2000 万元；公司类型：有限责任公司；经营范围：工业与民用建筑施工、水电安装、室内外装饰、钢结构制作安装工程、市政公用工程施工。注册号：330206000009153。2.资质情况。该公司具有房屋建筑工程施工总承包贰级资质证书，有效期至 2019 年 3 月 23 日， 证书编号： A2014033020609-6/4， 2013 年 2 月 7 日，增加市政公用工程施工总承包三级资质；具有建筑施工安全生产许可证，有效期至2017 年1月13 日， 证书编号：（浙） JZ安许证字 2005 020515-6/1。（二）枫林污水管道清淤作业项目1.基本情况。枫林机电工业园排污干管及泵站工程是新周污水处理厂主配套管网工程，由宁波市北仑区建筑工务局（以下简称“北仑工务局”）负责建设， 于 2010 年 10 月 18 日开工， 2012 年 12 月 21 日通过竣工验收。 2012年 12 月底，由于周边区域排污需要，经北仑工务局同意，该管道投入使用。该工程建成后，至事故发生前，一直由北仑工务局负责管理。2013 年 4 月，经区政府协调，枫林机电工业园排污干管及泵站工程将移交宁波市城市排水有限公司管理。因通途路至陈山泵站段的管道内存在积淤，为满足移交需要，北仑工务局决定对该工程管道进行清淤。枫林污水管道清淤作业项目位于北仑小港绕城高速北（通途路-陈山） ，项目范围为枫林污水干管（通途路-陈山）段管线、检查井清淤及井筒升高，其中管线长约2206 米，包含沉井检查井 18 个（W1 井-W18 井） 。本次发生事故的为 W9井。2.招投标情况。该项目招标单位为北仑工务局，根据招标文件要求，该项目投标企业需具有市政公用工程施工总承包三级及以上资质，项目负责人需具有市政公用工程专业二级及以上国家注册建造师 （含临时） 资格。 2014年 6 月 6 日，北仑工务局在局网站第一次发布项目招标公告，因投标单位不足 3 家而流标。2014 年 6 月 23 日，北仑工务局第二次发布招标公告。至投标截止时间，共有柴桥建安公司等 3 家单位投标。2014 年 7 月 2 日，北仑工务局内部组织评标组进行评审，确定柴桥建安公司以最低价中标。2014 年 7 月 11 日，北仑工务局与柴桥建安公司签订施工合同及安全施工责任状，合同总价为 47.2374 万元。根据职责分工，该项目由北仑工务局工程三科负责监管。3.项目转包情况。经调查，乐葛谋在获知枫林污水管道清淤作业项目招标信息后，因其个人无相关市政施工资质，就联系柴桥建安公司，由该公司参加投标。柴桥建安公司在项目中标后，转包给乐葛谋。至事故发生前，柴桥建安公司未派人对该项目实施现场管理。乐葛谋承包后，又以总价 34 万元，将该项目转包给无相关施工资质的个人陈良田。陈良田承包该项目后，以劳务费 11 万元交由徐贵红组织人员作业，所需挖掘机、水泵、增压泵等设备由陈良田提供，并委派欧阳自珍在现场管理。随后，徐贵红组织蔡建站、袁思平、宋新泉、程爱贵、雷旺华、李祖月、周小华共 8 人（含徐贵红）开展清淤作业。（三）事故发生 W9 井1.基本情况。本次发