河南省登封市新丰二矿“9.21”特别重大煤与瓦斯突出事故.docx

河南省登封市新丰二矿“9.21”特别重大煤与瓦斯突出事故一、基本情况：2008 年 9 月 21 日 0 时 55 分， 河南省郑州市登封市郑州广贤工贸有限公司新丰二矿发生特别重大煤与瓦斯突出事故，造成 37 人死亡、7 人受伤，直接经济损失 1766 余万元。二、原因分析：（一）直接原因新丰二矿 62011 下副巷掘进工作面煤层具有突出危险性。 在没有采取“四位一体”综合防突措施的情况下， 打钻作业诱发了煤与瓦斯突出； 该掘进工作面与 62006 采煤工作面串联通风，致使事故扩大。（二）间接原因1.新丰二矿无视政府监管，长期违法组织生产，安全管理混乱。（1）违法组织生产。2008 年 3 月，新丰二矿在技术改造设计、安全专篇未经有关部门批准的情况下，违法组织技术改造施工并开始违法组织生产。2008 年 7 月，该矿取得技术改造工程开工许可后，无视严禁边技改边生产的规定，无视监管部门关于停止采掘活动的安全指令，违法组织生产。该矿技术改造设计能力 15 万吨/年， 但 2008 年 3 月至 8 月生产原煤就已达到11 多万吨，其中东区生产原煤 5.1 万吨。 河南省人民政府关于对全省小煤矿进行停工停产整顿的紧急通知 （豫政明电20085 号）下发后，登封市煤炭管理局、大金店镇政府向该矿下达了关于停止采掘作业的指令，并采取了锁井措施，但该矿强行撬锁继续违法组织生产，直至事故发生。（2）安全管理混乱。新丰二矿通风系统存在重大安全生产隐患，该矿为煤与瓦斯突出矿井，没有采取“四位一体”综合防突措施。62011 下副巷掘进工作面进入实体煤后，多次出现煤炮、夹钻、喷孔、瓦斯升高等煤与瓦斯突出征兆, 仍继续冒险作业;没有专用回风巷，违反煤矿安全规程第一百一十四条“开采有瓦斯喷出或有煤（岩）与瓦斯突出危险的煤层时，严禁任何两个工作面之间串联通风”的规定， 采用串联通风； 矿井安全监测监控系统不完善，传感器数量不足、种类不全，位置安装不当，故障处理不及时；井下多头作业，东区布置 2 个采煤工作面和 6 个掘进工作面；井下采掘作业多个承包队施工，以包代管；0 点班和 4 点班下井作业人员不携带自救器。2.广贤公司未认真履行安全生产管理职责。广贤公司发现新丰二矿未经有关部门许可就擅自进行技术改造施工、边技改边生产等违法问题后，虽然下发了停止技术改造、停产整顿文件，采取了锁该矿运输皮带等措施，但没有制止住该矿的违法行为。3.有关职能部门未认真履行监管职责，对新丰二矿安全生产监管不到位。（1）登封市煤炭管理局以及该局所属大金店煤管站，2008 年 3 月份以来，21 次发现新丰二矿在技改安全专篇、开工许可未经批复就违法施工、边技改边生产等违法行为，但未按照国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定 （以下简称特别规定 ）严肃查处到位。发现该矿井下采掘工作面存在串联通风、监测监控系统不能正常运行等问题，但没有作为重大安全生产隐患依法予以处理。 对该矿“四位一体”综合防突措施虽然作了安排，但没有采取措施督促该矿落实。落实豫政明电20085 号文件不力，对该矿落实停工停产要求的情况监督检查不到位，直至事故发生时该矿违法生产行为没有得到有效制止。登封市煤炭管理局明知新丰二矿是技术改造矿井， 不允许生产， 却仍向该矿安排了当年 8 月份的 1 万吨煤炭生产任务。郑州市煤炭管理局对技术改造矿井边技改边生产的行为组织查处不力，没有发现新丰二矿长期违法生产问题。组织开展安全生产隐患排查治理和百日督查专项行动不深入，对新丰二矿存在的“四位一体”综合防突措施不落实、采掘工作面串联通风等重大隐患失察。（2）登封市安全生产监督管理局未认真履行安全生产综合监管职责，对登封市煤炭管理局和大金店镇政府履行煤矿安全监管职责督促指导不力。协调组织开展安全生产隐患排查治理和百日督查专项行动不深入，对新丰二矿长期违法边技改边生产问题以及未落实“四位一体”综合防突措施、采掘工作面串联通风等重大隐患失察。郑州市安全生产监督管理局履行指导、协调和监督煤炭行业的安全生产工作职责不到位，协调组织开展安全生产隐患排查治理和百日督查专项行动不深入，对新丰二矿长期违法边技改边生产问题失察。4.大金店镇、登封市、郑州市三级人民政府履行煤矿安全生产监管职责不到位。（1）大金店镇政府未认真落实特别规定等法律法规，对发现的新丰二矿长期违法生产问题，没有按照特别规定严肃处理到位。没有按照郑州市人民政府关于强力推进全市煤矿技术改造工作有关问题的通知（郑政发200788 号）要求，向新丰二矿派出专门人员实行 24 小时监管。落实豫政明电20085 号文件关于小煤矿停工停产的要求不力，没有制止住新丰二矿违法生产行为。（2） 登封市人民政府落实 特别规定 等法律法规不力， 执行郑政发 200788 号文件不到位，没有按照规定