江苏五和环保科技有限公司一般高处坠落事故调查报告.docx

2018 年 8 月 12 日，江苏五和环保科技有限公司发生一起生产安全事故，造成一人死亡，直接经济损失 100 万元。事故调查组分现场勘查、企业管理、技术分析、责任追究4 个小组，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入勘查事故现场、调查询问有关当事人、查阅有关资料、综合分析查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故涉及单位和人员基本情况1、 江苏五和环保科技有限公司 （以下简称五和环保公司） ，类型：有限责任公司,住所：江苏中关村产业园,法定代表人：袁双明,注册时间：2016 年 3 月 17 日,经营范围：废水处理、废气治理设备的研发、设计、制造、安装、调试和服务等。2、江苏施耐德冷却塔有限公司（以下简称施耐德冷却塔公司），类型：有限责任公司,住所：溧阳市溧城镇平陵西路1188 号,法定代表人：施长春,注册时间：2006 年 12 月 6日,经营范围：冷却塔、水处理设备、空调制冷设备、机电设备、机械配件加工及维修等。3、死者情况：俞明坤,男,1958 年 3 月 5 日生,身份证：320423*7611,户籍地址：溧阳市社渚镇桃园村委桥西村 1 号 。（二）事故涉及单位等相关情况2018年5月,五和环保公司与太原重工股份有限公司达成供销协议：由五和环保公司生产一台规格为 9m*10m*4m的行车机棚设备，8 月份交付给太原重工股份有限公司。五和环保公司于2018年5月2日与施耐德冷却塔公司签订租房协议,双方约定：“施耐德冷却塔公司将其厂房出租给五和环保公司生产、办公使用。租赁期限自 2018 年 5月 2 日至 2021 年 5 月 1 日，合计 36 个月。”双方未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责。五和环保公司有三名员工 （总经理施火保、 技术员费传奇、行政专员戴丽华），因无作业人员，将行车机棚设备工程的劳务发包给周惠平。 2018 年 5 月 26 日，周惠平组织胡应才等 5 名工人制作行车机棚设备。 五和环保公司与周惠平于 7月 18 日签订 制作劳务合同 ， 双方约定 “结算价格为 1800元/吨。”2018 年 8 月初，周惠平以口头约定的形式将行车机棚设备的防腐工程分包给俞明坤，俞明坤组织工人周法珍于 8 月11 日进行行车机棚设备喷漆作业。（三）企业安全管理情况2018 年 3 月 10 日，五和环保公司法定代表人袁双明签发授权委托书，明确：“授权五和环保公司总经理施火保为我单位负责人，该负责人有权以我单位的名义处理一切事务。”五和环保公司未健全安全生产责任制和安全生产规章制度；未配置专职或兼职的安全生产管理人员。五和环保公司未针对作业现场的特点、主要风险、应急处理措施和进入现场的安全注意事项等方面对承包方有关人员进行安全培训。施耐德冷却塔公司未对五和环保公司的安全生产工作统一协调、管理，定期检查五和环保公司的安全生产工作。（四）事故现场情况五和环保公司租赁的生产车间为全钢结构厂房， 呈东西走向，东西长 64 米，南北宽 36 米。事故发生地位于厂房西侧的行车机棚设备处，该设备独立摆放，其东侧散落摆放着行车机棚设备的配件 。行车机棚设备的电动葫芦梁正下方摆放 1 台移动门式脚手架，规格为 1.8m*1.2m*3.9m，脚手架作业层未设置挡脚板和栏杆。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过8 月 12 日上午 8 时，工人胡应才在厂房的东侧进行机棚配件的打磨工作，俞明坤和周法珍在厂房西侧对机棚进行喷漆作业，俞明坤负责机棚的喷漆，周法珍从旁协助负责调配油漆、检查漆面等零工。作业至下午 4 时， 俞明坤搭建移动门式脚手架对机棚的顶部进行喷漆作业，后站于距离地面 3 米的脚手架第三层踏板上对机棚的顶部进行喷漆作业时，从脚手架上跌落摔至地面。（二）事故应急处置情况事故发生后，周法珍跑至门卫处呼救。周惠平听到呼救声立即拨打 120 急救电话， 五和环保公司总经理施火保赶至厂房，发现俞明坤还有意识，将他的防护面具取下，将其搀扶坐在地上。十分钟后，120 到达现场后将俞明坤送至医院抢救。 8 月 13 日上午 10 时左右，经医院抢救无效死亡。（三）善后处理情况企业与死者家属之间就善后事宜达成一致意见。 目前死者赔偿工作已经完成。三、事故原因和性质（一）直接原因1、俞明坤未按照建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范（JGJ128-2010）的要求，在脚手架施工作业层外侧周边设置 180mm 高的挡脚板和两道栏杆。2、俞明坤在机棚喷漆登高作业过程中违章作业，在安全设施不到位的情况下，未佩戴安全帽和安全带。（二）间接原因1、五和环保公司未按规定发包工