石家庄阀门一厂股份有限公司“5•15”物体打击事故调查报告.docx

石家庄阀门一厂股份有限公司“515”物体打击事故调查报告2013 年 5 月 15 日 23 时左右， 石家庄阀门一厂股份有限公司冶金阀分厂发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，1 人重伤，直接经济损失 120 万元。事故发生后，鹿泉市委、市政府高度重视，要求全力救治受伤人员，做好善后工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院 493号令）等有关规定，2013 年 5 月 17 日，鹿泉市人民政府成立了由市安监局牵头，市监察局、市质监局、市总工会、铜冶镇人民政府等部门组成，并邀请市人民检察院派员参加的事故调查组，对事故展开全面调查。事故调查组通过勘察现场、查阅有关技术材料、调查询问有关人员，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况石家庄阀门一厂股份有限公司。成立于 1994 年 6 月，位于石家庄市桥西区石铜路 69 号，在石家庄市工商行政管理局注册,注册号为130000000007983，注册资本壹仟叁佰贰拾贰万玖仟元，现有职工 387 人。经营范围阀门及阀门与管道装置的制造、销售；货物的进出口业务（国家限制经营的除外） 。法定代表人李志坚，经济类型股份有限公司（非上市） ；国民经济行业制造业；隶属关系县及县以下单位；直接主管部门鹿泉市铜冶镇人民政府；公司主要设备立车、元车、镗床、加工中心、起重机械、数控下料、焊接中心。二、事故发生经过、救援过程及报告情况（一）事故发生经过。2013 年 5 月 15 日 23 时 3 分左右， 石家庄阀门一厂股份有限公司冶金阀分厂职工赵海宁、 南云亮在对 DN2200 敞开式插板阀进行强度耐压实验，当试压强度达到 3.2kg/c 时 （按规定试压强度为公称压力 2.5kg/c 的 1.5倍，即 3.75kg/c ） ，试压泵盖飞出，将赵海宁、南云亮撞击倒地。（二）事故救援过程。事故发生后，现场其他职工拨打了 120 急救电话，十几分钟后 120 急救车赶到，将赵海宁、南云亮送往河北医科大学第三医院进行抢救，南云亮经抢救无效于 2013 年 5 月 16 日 0 时 10 分死亡，赵海宁胸部骨折住院观察治疗。（三）事故报告情况。事故发生后，石家庄阀门一厂股份有限公司妥善处理善后事宜，按照有关规定将事故情况上报鹿泉市人民政府。接到石家庄阀门一厂股份有限公司事故报告后，由鹿泉市安监局将事故情况上报石家庄市安监局。三、事故原因和性质（一）直接原因。2.2 米敞开式插板阀阀体与插板阀门（泵盖）连接应安装 M30 的螺栓52 条，白班作业人员贺晓峰和崔红洞进行盲板试压试验时实际只安装了M27 的螺栓 14 条，且安装了相当于 M30 螺栓 0.75 倍的 M27 螺栓，致使螺栓能承受的压力远小于试验压力而断裂。（二）间接原因。1.石家庄阀门一厂股份有限公司敞开式插板阀压力试验安全操作规程不健全，只规定上紧泵盖螺栓，未明确必须上满全部螺栓。试验用压力表安装在泵盖上，且压力表表盘朝里，作业人员看表时只有到门跟前才能看清。是造成本次事故发生的重要原因。2.石家庄阀门一厂股份有限公司交接班制度不完善，白班和中班交接班时未对试压作业安全生产情况进行确认交接，未能及时发现和消除存在的安全隐患，也是造成本次事故发生的重要原因。3.石家庄阀门一厂股份有限公司安全生产培训教育工作缺位。未按国家规定对从业人员进行安全生产教育培训，致使从业人员未掌握本岗位的安全操作规程和未了解本岗位的危险有害因素，安全意识淡薄，又是造成本次事故发生的重要原因。4.石家庄阀门一厂股份有限公司安全隐患排查治理工作不到位。安全检查工作流于形式，隐患排查治理台帐仅记录到 2012 年 7 月份，对于工人长期习惯性违章的隐患没有得到有效治理，也是造成本次事故发生的重要原因之一。5.石家庄阀门一厂股份有限公司未落实阀体试压等危险作业的审批许可制度，现场无专职安全监管人员进行指挥，且没有划定明确的警戒区和设置醒目的安全警示标志，是造成本次事故的又一重要原因。（三）事故性质。通过对事故原因分析发现，石家庄阀门一厂股份有限公司对安全生产工作重视不够， 未履行好安全生产主体责任， 安全生产操作规程不健全，安全生产教育培训不到位，未能有效督促、检查安全生产工作，及时发现、消除生产安全事故隐患，从而导致本次事故的发生。调查组认为这是一起生产安全责任事故，石家庄阀门一厂股份有限公司对该起事故的发生负有责任。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）对事故有关责任人员的处理建议。1贺晓峰，石家庄阀门一厂股份有限公司冶金阀分厂职工，严重违章作业，白班作业时，未按规定上满阀门的紧固螺栓，且与中班交接班时未对试压作业安全生产情况进行确认交接，对事故发生负直