炼钢厂2009.2.10厂房塌落工亡事故.docx

炼钢厂 2009.2.10 厂房塌落工亡事故1、事故经过2009 年 2 月 10 日，炼钢厂圆坯因无生产计划，机长刘某安排员工清理二冷室冷钢和 AB 跨至 BC 跨 104 柱至 105 柱之间的地面积冰， 同时机长刘某强调工作时注意安全，要戴好安全帽，注意头顶上的冰柱及作业人员之间不要误伤。20：00 在班长王某带领并确认安全情况开始清理积冰。22：00分在清冰工人斜上方 106 柱边上的厂房盖在没有任何征兆的情况下突然崩塌（面积约 60008000mm） ，掉落的一条钢梁正击中未及时撤离的工人孙某安全帽上，将其砸倒。同事发现后立即把孙某救出并安排人员轮流做人工呼吸，同时打 120 急救电话。22：15 分 120 救护车到达现场，22：27分到达医院抢救，22 点 40 分经医院抢救无效孙某死亡。2、事故原因分析直接原因（1） 、蒸汽排放管道设计上存在缺陷。原蒸汽排放管道设计没有考虑东北冬季的特征，生产产生蒸汽经由管道通往房顶，蒸汽遇冷空气后凝结成水，导致屋面大面积结冰，结冰遇热融化后流至女儿墙下天沟，致使天沟结冰，部分积水从天沟外溢出渗进厂房内。（2） 、工序组织不合理，积冰处理后存放方式不正确。AB 跨至 BC 跨 104 柱至 105 柱之间屋面结冰， 积冰遇热融化后由彩钢板缝隙渗进厂房，致使天车滑线结冰挂及地面结冰。炼钢厂组织清理结冰，清理后的结冰没有及时运到厂房下面，而是由 BC 跨扔到 AB 跨屋面上，已待融化后自然流到地面， 从而造成在 AB 跨至 BC 跨 104 柱至 105 柱之间厂房屋面局部集中堆放，致使屋面超过承载能力，造成 AB 跨至 BC 跨 104 柱至105 柱之间厂房屋面坍塌。间接原因：（1） 、炼钢厂管理人员对现场检查不利，没有发现屋面钢结构变形塌陷的重大安全隐患。3、预防事故重复发生的措施（1） 、在全公司利用班前、班后会进行事故传达。（2） 、对蒸汽排放管道进行改造，在 1#连铸 9 米平台西侧安装 1.8 米管道 28 米（原 1.2 米 2 条管道合并为一条 1.8 米管道） ，由 3#门外直接垂直上房顶，由厂房南侧排气，彻 底解决屋面结冰问题。（3） 、严格执行检修和危险作业安全生产确认签字单（4） 、在全公司范围内检查厂房钢结构、彩钢屋面。