山东保利民爆济南科技有限公司“5•20”特别重大爆炸事故案例.docx

山东保利民爆济南科技有限公司“520”特别重大爆炸事故案例2013 年 5 月 20 日 10 时 51 分许，位于山东省章丘市的保利民爆济南科技有限公司乳化震源药柱生产车间发生爆炸事故，造成 33 人死亡、19 人受伤，直接经济损失 6600 余万元。一、事故发生经过2013 年 5 月 18 日，502 工房分甲（事故发生时当班） 、乙两班生产。其中甲班上中班（15：30-24：00） ，共生产 15箱（360 根）带双雷管座起爆件（含太安药量 11 克）震源药柱、372 箱不带起爆件震源药柱和 229 箱大直径乳化炸药， 并产生了带起爆件震源药柱废药（乳化炸药） ，存放于 502 工房当班储物室内。5 月 19 日，该生产线停产 1 天。5 月 20 日，甲班上早班（6：00-15：30） 。5：30，配料工开始配料；6：10，班前准备完毕且相关设备正常后，开启 1、2 号装药机，开始生产直径 60 毫米的不带起爆件震源药柱；8：00，开启 4 号装药机，同时生产直径 70 毫米的 2 号岩石乳化炸药。随后，陆续有技术员、检验员等 6 名相关人员进入车间内工作。9：43-9：46，甲班组长和加料员一起先后从储物间抬了三包废药（经调查核实为该班 5 月 18 日的剩余废药）放在敏化机的西侧；9：52-10：47，加料员分 7 次向敏化工序的搅拌机内加入 36 铲废药；10：51，该工房突然发生爆炸。爆炸时 502 工房总药量为 3.7 吨， 参与爆炸药量约 2.4 吨， 折算成 TNT 炸药当量约 1.8 吨。爆炸造成 502 工房生产线及设备粉碎性破坏，建筑物大部分整体坍塌，周围建筑物破坏范围约为 265 米。事故共造成 33 人死亡。二、事故原因和性质（一）直接原因震源药柱废药在回收复用过程中混入了起爆件中的太安，提高了危险感度。太安在 4 号装药机内受到强力摩擦、挤压、撞击，瞬间发生爆炸，引爆了4 号装药机内乳化炸药，从而殉爆了 502 工房内其他部位炸药。（二）间接原因1.保利民爆济南公司法制和安全意识极其淡薄，安全管理混乱且长期违法违规组织生产。（1）违规改变生产工艺。违反民用爆炸物品生产、销售企业安全管理规程 （GB28263-2012）的有关规定，未经论证鉴定、有关单位评价咨询、主管部门备案或批准，擅自在乳化型震源药柱中加装太安起爆件，埋下了安全隐患；起爆件保管、领用、使用、登记和回收管理混乱，使起爆件中的太安混入震源药柱废药；采用回收不合格震源药柱中主装药再利用的生产方式，致使震源药柱起爆件中的太安炸药混入废药后，进入乳化炸药制药环节。（2）违法增加生产品种、超员超量生产。违反民用爆破器材工程安全设计规范 （GB50089-2007） 、 民用爆炸物品生产、销售企业安全管理规程 （GB28263-2012） 、 民用爆炸物品安全管理条例 （国务院令第 466 号）等有关规定，擅自将震源药柱压盖（加装含太安炸药的起爆件） 、热合、拧螺旋套、装箱、封箱工序移入 502 工房；擅自增加生产二号岩石乳化炸药品种并增开 1 台装药机和擅自增加生产线操作工；擅自提高产量, 该公司 2012 年实际生产震源药柱 12937 吨，超过许可能力近一倍。2013 年1-4 月份已生产 4554 吨，严重超产。事故发生时，502 工房现场人员总数达 34 人， 工房总药量为 3.7 吨， 远超最大允许定员 14 人、 定量 2.5 吨。（3）违规进行设备维修和基建施工。按照有关规定，炸药在线生产时不能进行设备维修，但 502 工房在生产作业的同时，对工房内膜热合机进行维修。事故发生时，工房外侧安全距离范围内违规进行包装工房连廊基建施工。（4）弄虚作假规避监管。在有关部门验收考核和到现场检查时弄虚作假，撤人撤设备，形成合法生产假象，验收检查后继续违规生产；在向行业主管部门报送实际产量过程中弄虚作假、编造数据，欺瞒行业主管部门，逃避监管；未按照要求及时连接视频监控系统并上传工房生产作业的实时监控影像。2.保利集团、保利化工公司、保利民爆集团对安全生产工作不重视，对保利民爆济南公司安全生产监督管理不力。保利集团、保利化工公司、保利民爆集团负有对保利民爆济南公司安全生产管理工作进行指导、监督、检查的职责。对保利民爆济南公司安全生产工作疏于指导督促、监督管理不力，安全生产监督检查走过场。2012 年以来保利民爆集团和保利集团多次到保利民爆济南公司进行安全生产等工作检查，没有发现并纠正其存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题；对保利民爆济南公司未及时与上级公司连接视频监控系统督促整改不力；组织下属企业开展“打非治违”和隐患排查治理工作不认真、不扎实、不得力。（三）事故性质经调查认定，山东保利民爆济南科技有限公司“520”特别重大爆炸事故是