《一起机械伤害事故案例》讲解了某机修厂在对合成车间119C设备返修时发生的一起严重的机械伤害事故，事故造成了管工孙贵生头部受伤、管工廖启伦氨中毒住院治疗以及其他五名检修工人因吸入微量氨气需要留院观察的后果。事故的具体经过描述详尽清晰，指出设备119C内部换热管泄漏导致氨气残余，并在系统微正压的情况下作业导致介质泄出伤人。此外还分析了事故原因，包括系统置换后仍残留少量氨以及现场作业人员未认识到微正压可能带来的介质泄出风险等。文中提到，事前虽引入大量氮气冲压以保证动火安全，但在实际操作中由于忽视微正压的潜在危险性和施工者方法不当，致使事故发生。随后提出了事故应当吸取的教训，例如检修开工时既需重视防火防爆也要注意残留介质危害性，施工作业必须按HSE管理体系的要求严格执行，在作业中发现任何违规行为都应即时叫停纠正并规范使用防护设施等要求。最后给出了四项整改措施以确保今后的安全教育加强，坚持开展有效的事故预演活动、彻底杜绝带压及带介质作业以及避免类似问题再出现。
《一起机械伤害事故案例》适用于化工行业中涉及高压高温、含氨或易燃易爆物料工艺系统的检修作业领域相关企业和人员。该案例尤其针对机修班组、检修工程队以及涉及动火作业的相关岗位，旨在警示从业人员注重检修过程中残余物料的危害性与作业方式的安全可靠性。其适用范围覆盖工厂内的安监部门、技术人员和一线检修工人，同时对于执行安全生产规范和标准的管理人员也有重要的借鉴意义。
