黄岛区“10·16”青岛铭豪实业发展有限公司机械伤害事故调查报告.docx

黄岛区“1016”青岛铭豪实业发展有限公司机械伤害事故调查报告2015 年 10 月 16 日， 青岛铭豪实业发展有限公司泡沫成型车间一名工人在生产作业过程中被泡沫成型机挤伤致死，直接经济损失约 60 万元。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号） 、 山东省生产安全事故报告和调查处理办法 （省政府令第 236 号）的有关规定及黄岛区人民政府关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知（青黄政发201363 号）文件要求，区安全监管执法局牵头成立了由区安全监管执法局局长刘春雷同志任事故调查组组长，区监察局、开发区公安分局、区总工会、辛安街道办事处等单位有关人员参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查。 调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任， 提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）企业基本情况青岛铭豪实业发展有限公司（以下简称铭豪实业公司）成立于 2008 年 9月 9 日，注册资金 1000 万元，法人代表：董飞，公司地址：青岛经济技术开发区创业路 373 号，公司主要生产销售泡沫制品。公司现有员工 150 人，配有兼职安全员 3 名。公司建立了部分安全生产管理制度和操作规程，对从业人员进行了安全教育培训；公司设立了安全生产委员会,总经理任安委会主任。（二）安全监管情况铭豪实业公司位于黄岛区辛安街道办事处，企业的日常安全监管工作由辛安街道办事处负责。2015 年 7 月 1 日，辛安街道办事处聘请了青岛青科安全技术服务有限公司的专家对该单位进行了安全检查，对检查中发现的9 项安全隐患依法下达了责令限期整改指令书责令企业限期进行了整改，2015 年 8 月 27 日进行了复查，但对该企业的安全检查不细致、不深入。二、事故发生经过、救援、现场处置和善后处理情况（一）事故发生经过及救援情况铭豪实业公司泡沫成型车间共分东西两个区域，中间用墙体隔离，车间内共有 43 台 1400 型 EPS 成型机，成型机由调机师开机调试后自动运行，无需人员进行操作。每台成型机配一名产品分捡员，由分捡员负责在设备的产品出口捡拾泡沫垫板。发生事故的 42 号泡沫成型机位于泡沫成型车间东侧，在成型机西侧有一长 1.5 米、宽 1 米、高 0.32 米的操作平台，操作人员可以站在上面操作设备。泡沫成型机的生产过程是将聚乙烯泡沫颗粒通过管道自动吸入设备模具中加热成型，生产出用于进行家电包装的泡沫垫板。2015 年 10 月 16 日 19 时 30 分，泡沫成型车间 20 名夜班工人上岗工作，车间东侧区域有 5 名产品分捡员，其中简菲负责 42 号成型机的产品分捡工作。20 时 40 分许，车间负责人黄元臣巡查到 42 号泡沫成型机附近时，发现简菲头部被挤在距操作平台 1.5 米高的泡沫成型机模具内（42 号泡沫成型机周围的设备都未开启，无其他操作人员） ，机器已停止运转。黄元臣立即召集车间工人将简菲从模具中救出， 并拨打了“120”急救电话。 “120”医务人员到达现场检查后，确认其已死亡。事故发生后，企业负责人按照程序及时将情况向区政府有关部门进行了报告。（二）现场处置情况接“110”通知后，开发区公安分局、区安全监管执法局及辛安街道办事处等单位的有关负责人、工作人员及时赶赴事故现场进行处置，并按照规定做好保护现场、勘查和证据收集工作。（三）善后工作事故发生后，区政府责成辛安街道办事处督促企业做好死者善后和家属安抚工作，至 10 月 20 日善后赔偿工作已完成。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况此次事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 60 万元，主要用于现场处置和善后赔偿。四、事故发生的原因和事故性质事故调查组经现场勘察和询问相关人员，认定事故原因如下：（一）直接原因1、捡品员简菲在未停机的情况下，冒险进入成型机模具运行区域；2、企业没有按照机械加工设备一般安全要求 （GB12266-90）的规定，在泡沫成型机模具运行部位设置安全防护装置。（二）间接原因1、铭豪实业公司虽然建立了安全隐患排查治理制度，但制度的落实不细致，不深入，对泡沫成型机模具运行部位无安全防护装置的安全隐患排查不到位；2、公司没有建立用于规范捡品员操作行为的捡品员安全操作规程 ，在生产设备出现产品瑕疵时，捡品人员无章可循，盲目操作；3、生产现场安全管理不到位，未对捡品员简菲冒险进入模具运行区域的不安全行为进行制止。（三）事故性质经事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。五