衡水神舟橡塑有限公司“12·17”机械伤害事故调查报告.docx

衡水神舟橡塑有限公司“1217”机械伤害事故调查报告2013 年 12 月 17 日 13 时 30 分， 衡水神舟橡塑有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 60 万元。事故发生后，县委、县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员， 深刻剖析事故原因， 制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规，12 月 17 日，武邑县人民政府成立了由县安全监管局牵头，县公安局、 县监察局、 县总工会等有关部门人员参加的“衡水神舟橡塑有限公司1217机械伤害事故调查组” （以下简称事故调查组） ，邀请县检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察现场、查阅有关技术材料、调查询问有关人员，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和整改防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况衡水神舟橡塑有限公司。成立于 2009 年 1 月，企业法人营业执照注册号：131122000001843，组织机构代码编号：68430459-X，公司类型有限责任公司，位于武邑县城新区创业大厦西邻，法定代表人马喜征。注册资本 2019 万元，经营范围：生产、加工、销售：橡胶、塑料防水（带、条、板）材及橡胶、塑料配件，金属用橡胶、塑料零配件，桥梁支座、伸缩缝。公司从业人员 14 人，其中，马超，副总经理，负责公司安全生产工作，安全资格证书编号为 1201129089。二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过。2013 年 12 月 17 日下午， 公司安全副总经理马超安排轧胶车间开炼岗位工人李书平、史文岭进行轧胶操作，李书平在车间内下胶片，史文岭去车间外配料。13 时 30 分，史文岭听见车间内有异常声响，立即跑到车间内，发现李书平被挤在开炼机两个辊轴中间。（二）事故救援过程。事故发生后，史文岭立即关停开炼机，并报告安全副总经理马超，马超组织史文岭、孙井普、王瑞松将李书平抬下来。13 时 35 分，挤出车间卷条工刘静霞拨打了 120、110 急救电话，13 时 40 分，120 急救人员赶到后立即抢救，经抢救无效，宣布李书平死亡。（三）事故报告情况。17 日 13 时 47 分，公司安全副总经理马超将事故情况报告县安监局，并妥善处理善后事宜。接到事故报告后，武邑县安监局迅速指派专人赶赴事故现场调查情况；经初步了解情况后，于 16 时上报衡水市安监局。三、事故原因和性质（一）直接原因。在进行橡胶下片时，李书平违反企业开链式炼胶机安全操作规程佩戴手套，直接用手按压胶料，胶块与手套粘连，右手被带进辊筒挤压，身体失控导致未能及时使用紧急刹车装置，右臂被挤致死，是事故发生的直接原因。（二）间接原因。1衡水神舟橡塑有限公司全员培训不到位。公司对职工的培训教育停留在口头，未针对岗位操作规程进行培训，未建立职工培训台账，李书平作为新入厂职工未完成三级教育培训，未熟悉岗位操作规程被安排上岗。上一页 1 2 下一页2衡水神舟橡塑有限公司安全管理不到位。公司对安全生产责任制、安全操作规程等有关制度审定不严格，存有明显的抄袭其他行业企业的现象，不符合企业实际。3. 衡水神舟橡塑有限公司未能根据本单位的生产经营特点， 对安全生产状况进行经常性检查，未建立隐患排查治理台账。4县循环经济园区建管会组织开展安全生产大检查不彻底，对衡水神舟橡塑有限公司的隐患排查治理等工作检查不细致。（三）事故性质。这是一起因违章操作，安全生产管理不到位而引发的生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）免于追究责任人员。李书平，衡水神舟橡塑有限公司职工。违反企业开链式炼胶机安全操作规程佩戴手套，直接用手按压胶料，胶块与手套粘连，右手被带进辊筒挤压致死，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。（二）建议给予行政处罚人员。1马喜征，衡水神舟橡塑有限公司法定代表人，负责公司全面工作。未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任，依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十八条第一项之规定，建议由武邑县安全监管局对其处上一年年收入 30%的罚款，合计 0.792 万元。2马超，衡水神舟橡塑有限公司安全副总经理，负责公司安全生产工作。 未依法尽到安全生产管理职责， 对事故发生负有重要责任； 依据 生产安全事故报告和调查处理条例第四十条第一项之规定，由武邑县安全监管局暂停其安全执业资格；责成公司依照内部规定对其严肃处理，并报武邑县安全监管局备案。（三）对事故责任单位的行政处罚建议。衡水神舟橡塑有限公司。未认真落实安全生产主体