邯郸钢铁集团有限责任公司大型轧钢厂“6·16”机械伤害事故调查报告.docx

邯郸钢铁集团有限责任公司大型轧钢厂“616”机械伤害事故调查报告2013 年 6 月 16 日 13 时 20 分左右，邯郸钢铁集团有限责任公司大型轧钢厂发生机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 80 万元。6 月 17 日，依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第493 号）等有关规定，邯郸市人民政府成立了由市安全监管局牵头，市公安局、市总工会等部门参加的邯郸钢铁集团有限责任公司大型轧钢厂“616”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组） ，对事故展开调查。事故调查组通过现场勘查、查阅资料和对相关人员进行询问及技术分析等，查明了事故发生经过和原因，分清了事故责任，认定了事故性质，并提出对有关责任单位和责任人员的处理建议，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况邯郸钢铁集团有限责任公司于 1995 年 12 月 28 日在邯郸市工商行政管理局注册登记。公司注册号：130400000025431；住所地：邯郸市复兴路 232 号；法定代表人：彭兆丰，注册资本：25 亿元；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资） 。发生事故的大型轧钢厂，隶属于邯郸钢铁集团有限责任公司。该厂2010 年 12 月 11 日建成投产，项目总投资 36 亿元，现有员工 974 人，其中各类技术管理人员 54 人。设有生产技术科、设备动力科、安全保卫科、综合管理科等 4 个科室和线棒轧钢车间、线棒设备车间、型钢轧钢车间、型钢精整车间、型钢设备车间、物流保障车间等 6 个车间。二、事故发生经过与救援情况（一）事故发生经过2013 年 6 月 16 日 7 时 30 分，夜班调度值班长李增荣交班时，告诉白班调度值班长唐伟说：线材生产线打包机的 2#和 4#线工作卡线，有断腰现象。8 时，唐伟便直接到有故障的线材生产线打包机现场了解情况，发现维检工李新建已在现场观察打包机的运行状况，对出现卡线、断腰的故障进行排除。维检工李新建上午一直在断断续续修理打包机，对打包机边维修，边观察。11 时 40 分，打包机故障排除。然后，李新建回休息室吃午饭。这时，唐伟也回到了调度室。12 时 40 分，唐伟在调度室的实时监控器内发现打包机又出现故障，就用对讲机呼叫李新建到现场排除故障。12 时 50 分，李新建和唐伟几乎同时到达打包机现场。此时，打包机经过操作工李新忠和袁华的处理后已经正常打包运转了。唐伟、李新忠、李新建、袁华就一起回到操作室。这时，设备科技术员刘大葳也到了操作室了解打包机故障情况。发现打包机 1#线的打包线不多了，唐伟就用对讲机呼叫闫方廷开叉车过来装卸打包线，叉车卸完打包线后，打包机操作工李新忠派袁华把刚卸的打包线与 1#线焊接到一起，在这期间打包机正常运转。13 时 15 分左右，李新建要回休息室休息，唐伟就对李新建说：“别回去休息了，也快到上班点儿了，打包机老有事，在这儿休息会儿，打包机再有事，在这儿就处理了”。李新建说：“不行，我得回去休息，不休息我头晕，下班后就回不了家了”。这样，唐伟就没再说什么。尔后，李新建和刘大葳一同出了操作室。此时，打包机仍然在正常工作。此时，袁华把线焊接好后在磨线，李新忠看到袁华磨线时，就把打包机停了下来。大约 10 秒钟后，袁华向操作工李新忠示意线磨好了，可以打包了。李新忠看到后，就按下了打包机的启动键。与此同时，与李新建一道走出操作室的刘大葳发现李新建没在身边，扭头一看，李新建已到打包机南侧并被打包机压实小车和线道架击中头部。于是，他急忙跑向操作台喊停车。听到外边大喊“停车”，李新忠当即按下紧急制动键。停车后，刘大葳发现李新建已倒在打包机南侧地上，安全帽掉在一边，就马上喊其他人救援。（二）事故救援情况事故发生后，现场的刘大葳、唐伟、李新忠等马上赶到事故现场救援，并向 120 急救中心求救。13 时 53 分，邯郸市急救中心救护车到达事故现场并将李新建送往邯郸市岭北医院急救。李新建经抢救无效，于 6 月 16日 16 时死亡。本次事故共造成 1 人死亡。上一页 1 2 下一页三、人员伤亡情况死 亡 人 员 ： 李 新 建 ， 男 ， 55 岁 ， 邯 郸 市 人 ， 身 份 证 号 ：130404195811060912四、事故发生的原因和性质(一)事故直接原因线棒设备车间后区机械副作业长李新建，安全意识淡薄，在排除线材线打包机 2#线故障后， 违反 大型轧钢厂设备检修翻牌安全确认管理规定 、大型轧钢厂安全操作规程 、 机械维检工安全规程等规定，在未确认现场安全的情况下，擅自进入打包机工作区域，被打包机压实小车和线道架击中头部，是造成事故发生的直接原因。(二)事故间接原因1. 精整工李新忠在操作打包机工作中违反安全规程规定， 在未确认打包机工作区域安全的情况下开机