唐山冀东水泥股份有限公司唐山分公司“2·26”机械伤害事故调查报告.docx

唐山冀东水泥股份有限公司唐山分公司“226”机械伤害事故调查报告2014 年 2 月 26 日 4 时左右，唐山冀东水泥股份有限公司唐山分公司矿山车间 2 号破碎机岗位工在清理原料皮带下的积料时，发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 60 万元。事故发生后，唐山市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规，经唐山市人民政府同意，2 月 27 日，成立了由市安监局、市监察局、 市公安局和市总工会等相关单位人员参加的“唐山冀东水泥股份有限公司唐山分公司226机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组） ，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况唐山冀东水泥股份有限公司唐山分公司成立于 2009 年，位于唐山市丰润区王官营镇焦家村村西，企业类型为台、港、澳投资企业分支机构，工商注册号：130200300015226。公司由一厂和二厂组成，主要从事硅酸盐水泥、石灰石销售和熟料制造等，下设综合管理部、财务管理部、安全管理部、设备管理部、质量管理部、保卫部、生产运行部和发电车间、矿山车间。公司现有员工 1600 余名，其中安全管理人员 10 名。唐山冀东水泥股份有限公司唐山分公司矿山车间主要负责开采、运输石灰石，供一厂、二厂生产使用，矿山车间管理工作由二厂负责。二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过。2014 年 2 月 25 日 16 时左右， 唐山冀东水泥股份有限公司唐山分公司矿山车间 2 号破碎机岗位班长张洪春和岗位工曹树民上四点班（当日 16时至次日零时） 。接班后，张洪春在控制室向曹树民明确了当班的安全注意事项。随后，张洪春和曹树民离开控制室（控制室距离 2 号破碎机厂房18 米左右，此时 2 号破碎机处于停机状态）到 2 号破碎机厂房打扫卫生。卫生打扫完毕后，张洪春和曹树民回到控制室。21 时左右，矿山车间值班调度电话通知张洪春开始生产。接到通知后，张洪春启动 2 号破碎机开始生产。23 时 50 时左右，因无石料，张洪春操作将 2 号破碎机裙板机停机。2 月 26 日零时，张洪春和曹树民继续上零点班（零点班为零时至 8 时，因张洪春家里有事，其事先进行了倒班调整） 。零时 45 分左右，张洪春启动裙板机继续生产。1 时左右，张洪春安排曹树民察看电脑，自己离开控制室对 2 号破碎机进行巡检，并到原料皮带机尾提升斗（由矿山车间自行安装的用于清理皮带下积料的简易提升设备）处清理皮带机下的积料。1 时45 分左右，张洪春回到控制室，安排曹树民去原料皮带机尾处清理积料。2 时左右， 曹树民到达原料皮带机尾。 当时原料皮带机尾处地面有积水 （由于 2 号破碎机除尘水罐管道冻裂，罐内水渗漏，造成原料皮带机尾处地面积水） ，曹树民观察发现，在提升斗外侧被水浸泡的积料上垫有一木板（长70cm、宽 15cm、厚 6cm） ，于是曹树民脚踩木板手拿铁锹开始清理皮带下的积料。在清理积料过程中，因脚下不稳再加上皮带下的积料经水浸泡产生粘性，曹树民感觉身体时而会向前倾。3 时 10 分左右，在清理了 5 斗积料后，曹树民意识到清理皮带下的积料有危险，有可能会被皮带卷入，于是停止清理返回控制室。曹树民回到控制室后，将清理积料时的危险状况向张洪春进行了汇报，并建议不要再到提升斗处清理积料了。随后，曹树民坐到椅子上合眼休息， 张洪春坐在电脑前负责察看电脑。 3 时 20 分左右，张洪春离开控制室到原料皮带机尾继续清理积料。4 时左右，张洪春在清理皮带下的积料时，不慎被皮带卷入。（二）事故救援过程。2 月 26 日 4 时 5 分左右，曹树民发现张洪春未在控制室，于是其到 2号破碎机厂房寻找张洪春。当曹树民到达原料皮带机尾时发现张洪春被卷在原料皮带与滚筒立柱之间。曹树民发现情况后，立即跑回控制室将原料皮带机停机，并电话将事故情况向矿山车间调度甄志刚进行了报告。甄志刚接到报告后，立即向相关人员进行了报告并拨打了“120”急救电话。4 时30 分左右， 唐山冀东水泥股份有限公司唐山分公司相关人员陆续赶到事故现场展开事故救援。5 时 30 分左右，张洪春被救出并送至中国北车集团唐山机车车辆厂医院进行救治。经抢救无效，张洪春于当日 6 时 25 分死亡。上一页 1 2 下一页三、事故性质及原因（一）直接原因。张洪春违反安全操作规程，在原料皮带机