吴江贵盛夹心板厂“12•6”机械伤害事故调查报告.docx

吴江贵盛夹心板厂“126”机械伤害事故调查报告2016 年 12 月 6 日 7 时 50 分左右， 在吴江区盛泽镇贵盛夹心板厂彩钢夹芯板流水线上，员工倪祖江在清理作业过程中，不慎被机器卷入，送医院经抢救无效死亡。根据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令 493号） 、 苏州市生产安全事故提级调查办法 （苏府办201634 号）等有关法律法规，苏州市政府成立了吴江贵盛夹心板厂“126”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一） ，市安监局副局长王竟任调查组组长，市安监、监察、公安、总工会等部门人员为成员，开展事故调查工作，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况吴江区盛泽镇贵盛夹心板厂（以下简称贵盛厂） ，注册地址：盛泽镇胜天村，法定代表人：孙九贵，单位类型：个体工商户，营业执照注册号：320584600639382。（二）出租单位基本情况吴江市金渊丝绸纺织品有限公司（以下简称金渊公司） ，注册地址：盛泽东方市场外贸商区 2 幢 1、3 号，法定代表人：毛兴荣，注册资本：800 万元，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：913205097149554908。(三)租赁合同签订情况毛兴荣名下有金渊公司和吴江市金蝶喷气织造厂（以下简称金蝶厂） 。金渊公司不从事具体生产活动，目前有 7 名员工，负责厂房出租日常事务。事故发生地点位于盛泽镇盛平路 99 号，占地面积约 8000 平方米，是金渊公司资产。目前只留一个浆丝车间租赁给金蝶厂，用于前道整、浆、并。其余车间共出租 5 户，分别为吴江市诚友纺织印花有限公司、利时和纺织有限公司、吴江市盛惠纺织有限公司、苏州市蓼盛汽车服务有限公司和贵盛厂，承租方均有相关资证，租金均为每平方 165 元，不包含水电费。贵盛厂占地面积 694.2 平方，年租金为 114543 元，员工共 4 人，厂内设彩钢夹芯板流水线一条。主要工艺是：采购半成品彩钢皮、泡沫或防火棉后，通过机器压合流水线，用胶水把彩钢皮和泡沫或防火棉胶合在一起加工成成品彩钢板。2015 年毛兴荣以金渊公司的名义和贵盛厂签订租赁合同，2016 年续签时是毛兴荣儿子以欣丝澜公司的名义与贵盛厂签订合同。欣丝澜公司是一家贸易公司，法人是邹真荣，他同时是金蝶公司的副总。欣丝澜公司是毛兴荣儿子实际控制的。金蝶公司平面图和贵盛厂区平面图详见附件二。二、事故发生经过和救援情况2016 年 12 月 6 日 7 时 50 分左右， 贵盛厂总经理孙九贵准备送孙子去上学，员工倪祖江要求孙九贵启动彩钢夹芯板流水线方便其清理，孙九贵启动流水线后便送孙子去上学了。倪祖江站在传动轴旁边，手伸进去用小铲刀铲除彩钢夹芯板流水线滚筒上残留胶水，衣服不慎被传动轴缠绞，导致身体被机器卷入，送盛泽医院经抢救无效死亡。三、事故造成人员伤亡和直接经济损失事故造成 1 人死亡，直接经济损失：约 63 万元。死者：倪祖江，男，56 岁，身份证号: 320911196112310653，户籍：江苏省盐城市盐都区楼王镇利民新村六组 888 号，工人。四、当地监管部门履职情况盛泽镇安监所根据“属地管理”原则和 盛泽镇 2016 年安全生产监管执法计划 ，完成对执法计划内的 100 家重点企业的监管执法。并按“先大后小、危险重点行业领域优先”的原则，“由南向北”逐步推进，尽可能对更多企业进行安全监管执法。对散落于全镇各地的一般企业，主要依托各行政村、社区或条线的各级安全生产监管网格体系进行的日常监管。2016 年，盛泽镇安委会共发文 77 次，指导各职能部门和企业重要时期、阶段及日常安全生产工作。贵盛厂建于 2013 年，租赁金渊公司的一个车间用作加工场所，属于典型的厂中厂。全厂职工仅有 4 人，工艺简单且规模均较小，此类企业在全镇有 5 家（全厂人数均小于 6 人） ，未列入盛泽镇 2016 年重点监管行业，因此均未列入盛泽镇 2016 年重点监管执法企业之内。“126”机械伤害事故发生后， 盛泽镇安监所于12月7日对该事故进行通报。12 月 15 日，盛泽镇安监所组织同类型相关企业召开事故现场会，开展警示教育，让企业吸取事故教训，“举一反三”，切实做好事故防范工作。五、事故发生原因和事故性质（一）直接原因1.倪祖江安全意识淡薄，不遵守安全操作规程，在彩钢夹芯板流水线处于启动状态情况下对滚筒进行清理作业，衣服被传动轴缠绞，导致身体被机器卷入。（二）间接原因1.吴江