宁波博通塑业有限公司“6.19”机械伤害死亡事故调查报告.docx

宁波博通塑业有限公司“6.19”机械伤害死亡事故调查报告2016 年 6 月 19 日 2 时，位于宁海县黄坛镇下洋工业区的宁波博通塑业有限公司注塑车间发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。依据中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院第493 号令） 、 浙江省生产安全事故报告和调查处理规定 （浙江省人民政府第 310 号令） 、宁波市人民政府关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知 （甬政发201115 号）等规定，宁海县人民政府于2016 年 6 月 19 日成立了由黄坛镇人民政府、县安监局、县公安局、县监察局、县总工会等部门有关人员组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加。调查组成员经现场勘察、询问有关人员、查阅有关材料对事故发生的原因进行分析，经调查组讨论研究，形成以下调查报告。一、事故发生单位概况宁波博通塑业有限公司成立于 1994 年 9 月 9 日，注册资金 568 万元整，公司类型：有限责任公司，地址：宁海县黄坛镇下洋工业区，法定代表人：童 XX，经营范围：塑料制品、塑料造粒、工艺品、汽车配件、模具制造、加工；自营和代理货物及技术的进出口，但国家限定经营或进出口的货物及技术除外。宁波博通塑业有限公司于 2013 年 2 月通过浙江省二级安全生产标准化建设。二、事故发生经过和事故救援情况2016 年 6 月 19 日凌晨，宁波博通塑业有限公司员工张西玲和唐龙在注塑车间上夜班， 张西玲负责操作 A-10 号塑料注射成型机 （以下简称注塑机） ，唐龙负责整个车间注塑机生产的产品的工艺和质量进行检查。他们二人上班时间是从 6 月 18 日 19 时 30 分至 6 月 19 日 7 时 30 分。凌晨 2时许，A-10 号注塑机在一次产品完成后，自动开模，张西玲打开注塑机防护门， 将身体探入注塑机取完成的产品， 此时该注塑机突然自动横向合模，夹中躲闪不及的张西玲的头部。同时，正在一旁对产品进行称重的唐龙听到“咔”的声音，回头一看，发现张西玲已经被注塑机模具夹住，他立即跑过去按下注塑机上的手动开模按钮，模具打开后，张西玲滑落至地面，头部受伤变形。 唐龙遂跑到车间中部人多的地方， 将干活的人都叫过来帮忙，同时拨打 120 报警求救。后 120 赶到现场，将张西玲送至宁海县第一医院进行抢救，同时，110 应急联动平台将该警情转至宁海县安全生产监督管理局。后张西玲经抢救无效死亡。经调查发现：肇事机器为海天牌塑料注射成型机，型号为 HTP450X1，出厂编号 0505045011267FX111 ，出厂日期为 2005 年 10 月 28 日，注塑机顶部限位安全保险块处于失效状态，无法在防护门打开时自动落下以阻止注塑机的意外合模。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成一人死亡，死者：张西玲，女，汉族，出生日期：1969年 9 月 2 日，住址：陕西省蒲城县龙池乡七一村 1 组，身份证号码：612128196909025520。事故直接经济损失为人民币柒拾伍万元整。四、事故发生原因和事故性质（一）事故的直接原因肇事注塑机在操作工张西玲打开防护门取产品时，意外合模，夹中张西玲头部，导致其死亡，是此次事故发生的直接原因。（二）事故的间接原因1.宁波博通塑业有限公司未对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转，导致注塑机限位安全保险块失效，无法阻止注塑机意外合模，是此起事故的间接原因之一。2. 宁波博通塑业有限公司主要负责人童 XX 未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是此起事故的间接原因之一。（三）事故的性质经调查认定，这是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议（一）宁波博通塑业有限公司未对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转，导致注塑机限位安全保险块失效，无法阻止注塑机意外合模，对此起事故的发生负有责任，建议宁海县安全生产监督管理局依据安全生产相关法律法规规定给予宁波博通塑业有限公司相应行政处罚。（二）宁波博通塑业有限公司主要负责人童 XX 未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对此起事故的发生负有责任，建议宁海县安全生产监督管理局依据安全生产相关法律法规规定给予宁波博通塑业有限公司主要负责人童 XX 相应行政处罚。六、事故防范和整改措施（一）宁波博通塑业有限公司：1.应当立即召开一次全体员工安全会议，通报此起事故发生的经过和原因，充分吸取事故教训，杜绝类似事故的再次发生。2.组织一次针对全公司范围的生产机械的安全大排查，及时消除生产安全事故隐患，切实落实企业的主体责任。3健全安全设备经常性维护、保养和定期检测制度，保证正常运转，维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。