宁波金田冶炼有限公司“11.30”一般伤害事故调查报告.docx

宁波金田冶炼有限公司“11.30”一般伤害事故调查报告2017 年 11 月 30 日凌晨 1 时 50 分左右，宁波金田冶炼有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成 1 人死亡,直接经济损失约为 110 万元。事故发生后，按照生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493号） 等有关法律法规规定， 经江北区人民政府授权,成立了由区安监局牵头，区监察委、公安江北分局、区总工会、区人社局、慈城镇等相关单位人员组成事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况宁波金田冶炼有限公司，成立于 1993 年 05 月 04 日，住所：江北区慈城城西西路 1 号，企业类型：有限责任公司（法人独资） ，注册资本：伍佰万元整，法定代表人：楼国君，经营范围：有色、黑色金属冶炼；铜合金板、带，铝板，铝带，铝箔的制造、加工；黄金及黄金制品的批发、零售：经营本企业自产产品及技术的出口业务；经营本企业生产所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进口业务，国家限定经营和国家禁止进出口商品除外；经营进料加工和“三来一补”业务。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）营业期限：2001 年 07 月 03 日至 2031 年 07 月 02 日。（二）人员伤亡情况事故造成 1 人死亡，谢根秀（女，36 岁，四川省荣县留佳镇八角村人，身份证号：510321198101156464）二、事故发生经过及应急救援情况2017 年 11 月 30 日凌晨 1 时 50 分左右，连铸拉丝车间拉丝二班 4 号 5 吨拉丝车拉丝工周景求拉制规格为 22*10.6mm 的铜棒，因拉丝钳打滑，于是叫旁边 3 号车拉丝工谢根秀帮忙（两车相距约 2.5-3 米）压下小车尾勾。谢根秀走到 4 号拉丝车旁压下小车尾勾， 尾勾勾住运行的链条， 夹紧铜棒，小车向前运行。在这过程中，谢根秀右侧衣服不慎被小车突出的接触器方形小铁块挂住，拉丝工周景求见状立即切断电源，但巨大的拉力仍将谢根秀带入下料杆和拉丝车之间（形状呈右开口的“U”字形，间距约 18 公分） ，接触器方形小铁块（向外突出小车轨道约 10 公分）从谢根秀身体右股至腹部强力挤压并划过，导致右股及腹部呈开放性创伤。谢根秀立即被送往宁波第二医院抢救，当天上午 7 时左右，经抢救无效身亡。三、事故原因（一）直接原因谢根秀在拉丝车旁进行操作时，安全距离保持不够，导致衣服被小车的接触器铁块挂住并带入下料杆与拉丝车之间，右股及腹部被挤压划开，最后经抢救无效死亡。（二）间接原因1、宁波金田冶炼有限公司未有效落实安全生产主体责任。（1）事故隐患排查整治不到位。针对拉丝钳多次出现的打滑现象未及时解决， 未对该类机械设备及时维修和保养， 未及时排查消除潜在事故隐患，未在拉丝车旁未安装防护栏并设置安全警示标志，使员工在操作时与拉丝车安全距离保持不够。（2）安全管理存在漏洞。连铸拉丝车间夜班时间现场安全管理人员缺失，对员工的不安全行为未能及时发现，拉丝操作规程缺失相应安全防护内容。（3）安全教育培训不全面。未能确保员工熟悉设备所处环境，未能有效培训员工自我保护意识。2、宁波金田冶炼有限公司法人代表楼国君作为企业安全生产第一责任人，未有效督促本企业开展日常隐患排查整治，及时完善修订相应操作规程，未督促落实一线安全生产管理人员履职。安全生产责任未层层执行到位。四、事故性质经调查分析，事故调查组认为该起事故为一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）事故中已死亡免予追究的责任人员谢根秀在拉丝车旁进行操作时， 安全距离保持不够， 对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究。（二）建议予以行政处罚的责任单位和人员1、宁波金田冶炼有限公司日常隐患排查整治不到位，操作规程缺失相应安全防护内容， 对机械设备维修保养不及时， 未配备必要的安全防护设施，安全教育培训与现场安全管理存在漏洞，对本起事故的发生负有责任，建议江北区安全生产监督管理局依据中华人民共和国安全生产法对该单位实施行政处罚，并将事故予以通报。2、宁波金田冶炼有限公司法人代表楼国君，未有效督促落实本企业隐患排查、安全教育培训、安全生产制度建立执行，对本起事故的发生负主要领导责任，建议江北区安全生产监督管理局依据中华人民共和国安全生产法对其实施行政处罚。六、工作建议一、宁波金田冶炼有限公司应对公司所有的机械设备进行一次全面的安全隐患排查，举一反三，对存在防护缺陷的设备，要立即做好防护措施，并进一步严格落实机械设备的维修保养制度，建立完善相应操作规程，确保所有机械