错上加错错连错 无辜亡者何其冤.docx

错上加错错连错 无辜亡者何其冤一、事故经过1994 年 10 月 22 日 10 时 50 分黑龙江省查哈阳农场粮油加工厂精米车间，新分配到该车间的电工田坦平自己跑到四楼想把悬在一楼的电动葫芦吊钩提升到二楼至三楼之间，为吊自动称做准备。当合上电闸，按了上升电钮，当吊钩升至二、三楼之间时，又按停止电钮，结果吊钩没有停止却继续上升，于是他慌忙跑到控制箱那观看，结果发现磁力开关粘住，失去控制作用，接着，他便急忙拉开总控制开关，但这时吊钩已升到了电动葫芦顶部，其固定钢丝绳的绳夹已卡入电动葫芦的护板内。这时车间副主任张达正好从外面进入车间，发现这一情况便跑到四楼将田坦平批评了一顿。而这时，正好接近中午下班时间，当王金权刚走到楼门口，就听身后一响声，回头一看，电动葫芦吊钩掉下来，砸在孟令海的头部，经抢救无效死亡。二、 事故原因1、电动葫芦未按安全要求设置起升高度限位器；手电门上未按安全要求设置紧急断电开关；其磁力开关时常出现粘连没有及时检修将故障排除，“带病”运转。2、设备有缺陷，致使吊钩“冲顶”，钢丝绳断股现象时有发生，未能引起有关领导重视，未按安全要求进行整改。3、吊钩“冲顶”后，由于未立即坠落，使人产生麻痹思想，未能及时采取相应预防吊钩坠落伤人措施。三、防范措施1、在葫芦式起重机电器控制系统中加入错断相保护器，当供电电源发生断相或错相时，错断相保护器起作用，使总电源接触器断开，必须待供电电源恢复正常后起重机才能继续工作。这样既可防止电源错相引发卷扬，又可防止电机缺相运转被烧毁。2、为预防由此造成的电动葫芦坠落事故的发生，必须在电动葫芦的合适位置增设防断轴保护装置，当葫芦脱轨或断轴时，防断轴保护装置可有效地悬挂在轨道上，从而避免起重伤害事故的发生。3、在执行吊装任务时，必须有人监护，并且在下方周围过道、门口等地方设置警戒线。