莱西市“8•23”青岛九联集团熟食品厂一般机械伤害事故调查报告.docx

莱西市“823”青岛九联集团熟食品厂一般机械伤害事故调查报告2014 年 8 月 23 日晚上 9 点 50 分许，莱西市沽河街道办事处威海西路（水牛路北）青岛九联集团股份有限公司熟食品厂发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 100 余万元。事故发生后，莱西市委、市政府领导高度重视，市公安局、市安全监管局、沽河街道办事处、莱西市政府有关部门的负责同志立即赶赴现场组织事故救援，市政府领导就事故调查、善后处理等工作提出了明确要求，并根据生产安全事故报告和调查处理条例的有关规定，立即成立了由市安监局局长任组长、市监察局督查室主任、市质监局副局长、市安监局副局长任副组长的事故调查组，成员由市监察局、公安局、质监局、安监局、总工会、沽河街道办事处等部门派员参加，并聘请相关安全专家参加，同时邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组经现场勘查、调查取证、技术检测和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、 事故发生单位概况（一）事故发生相关单位概况青岛九联集团股份有限公司熟食品厂（以下简称熟食品厂）是一家从事生产肉鸡熟制品（产品 100%外销）的生产厂家。注册地址为莱西市沽河街道办事处威海西路（水牛路北） 。熟食品厂成立于 2005 年 5 月 31 日，属非法人企业，负责人王某某，厂长刘某某，两人均按规定取得了安全培训资格证。本厂现有员工 290 人，设有专职安全管理员 4 人，负责本厂的安全生产管理。公司按规定建立了相关安全生产管理规章制度，按照规定对职工进行了安全教育培训。（二）事故发生相关设备概况青岛九联集团股份有限公司熟食品厂 1#速冻机位于生产车间生、 熟区中间，速冻机为 SLD 螺旋速冻装置，由南通四方冷热机械设备有限公司制造，于2000 年投入使用。型号为 SLD-1000, 外型尺寸 1450045004000mm，转笼内部尺寸:直径 2150mm，高度 1600 mm 。该速冻机采用液氨蒸发形式进行冷冻，主要作用是速冻食品。其工作原理是：内部蒸发器通过氨工质与制冷机房进行热量交换，保证速冻机内部在工作期间维持-35的低温， 通过轴流风机使速冻机内部空间保持同等温度。速冻机内部两个转笼使速冻机网带在内部运行时维持足够的冷冻时间确保冷冻后的产品中心温度在-18以下。设备动力装置分为两部分，第一部分两个转笼各有一台减速机驱动，为保证网带在运转过程中始终保持张紧状态专门有一台张紧电机，第二部分速冻机配备六台循环风机。冷冻机运转时，网带以每分钟 510 米的转速进行运转。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2014 年 8 月 23 日晚上 9 点 50 分左右， 维修工郭某某在维修值班室接到车间主任王某某内线电话，告诉熟区车间 1#速冻机网带发生异常，郭某某将情况告诉了维修班长王某某并一起来到发生异常的 1#速冻机处。 王某某将1#速冻机停机并在开停机操作平台前进行看护，然后郭某某和王某某就到1#速冻机内检查故障情况。排查后发现 2 号转笼顶部防网带翻翘的挡铁开焊，王某某从转笼底部进入转笼，郭某某在转笼外配合并监护。王某某在查看挡铁变形情况后，说先用撬杠锤平了先用着，郭某某就递给他撬杠。王某某锤完后就钻出转笼告诉郭某某： “你去告诉主任开机试试， 我在这里再观察一下”。 郭某某走出速冻机沿走廊来到速冻机西头 （从速冻机门到速冻机西头约 7 米）告诉守在操作台旁的王某某：“主任，俺班长叫你开机试试”，说完郭某某又向速冻机门走去。王某某在得到郭某某开机指令后，按下了启动开关。郭某某还没走到速冻机门口只听见里边“啊”的一声，他便急忙回身大喊停机，王某某迅速按下了急停按钮。然后郭某某跑进速冻机内，看到王某某趴卧在转笼二层支架上，脚部着地，头部往外淌血。事发后，王某某马上跑到车间外拨打了 120 并将情况汇报给了厂长王某某和设备科长王某某，王某某同时安排人报了 110 电话。2#速冻机操作工李某某得知 1 号速冻机出事后也跑过来和郭某某一起把王某某背出了车间。（二）事故救援情况接到事故报警后，120 救护中心迅速调集人员和车辆赶赴现场进行抢险救援。莱西市政府领导，市公安局、市安全监管局、市应急办和沽河街道办事处及有关部门的负责同志也立即赶赴现场组织事故救援。经现场的 120随车医生诊断确认王某某已经死亡。市政府组织有关部门召开会议，成立了事故调查组。就事故调查、善后处理等工作进行了安排部署。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次一般机械伤害事故造成王某某 1 人死亡，直接经济损失 100 余万元。四、事故发生原因和事故性质调查组经过对技术调查报告及相关调查资料分析认定：（一）直接原因一是当事人违章擅自进入转笼内