三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司“11•7”一般机械伤害事故调查报告_1.docx

三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司“117”一般机械伤害事故调查报告2015 年 11 月 7 日 8 时 30 分许，三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司EPS（可发性聚苯乙烯）成型车间，一名操作工被 EPS 发泡成型设备挤压致死。事故发生后，根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，崂山区政府成立了由区安监局牵头、崂山公安分局、区监察局、区总工会等部门参加的事故调查组，并邀请区检察院参与事故调查工作，调查组组长由区安监局局长矫双庆同志担任。调查组通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和防范整改措施。现将有关情况综合报告如下：一、事故单位情况（一）事故单位名称：三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司住所：青岛高科技工业园海尔工业园内法定代表人姓名：增山雄彦（国籍：日本）总经理姓名：坂本正彦（国籍：日本）注册资本：贰拾叁亿日元公司类型：有限责任公司（中日合资，日方控股）经营范围：空气调合机及其零部件生产，机电设备安装（二）安全管理情况建立了安全生产责任制、规章制度、操作规程，但规章制度未根据新安全生产法及时修订；公司有从业人员 800 余人，配备了 3 名专职安全管理人员；主要负责人、安全管理人员经过安全生产知识培训；特种作业人员持证上岗，但安全教育培训档案不健全；建立了生产安全事故应急救援预案并定期演练；隐患排查治理制度落实不力，未及时发现并排除设备存在的安全隐患和工人的违章行为。EPS 发泡成型设备操作工经过“三级”安全教育培训，并经考核合格后上岗作业。（三）EPS 发泡成型设备运行程序EPS 发泡成型设备运行程序分为手动、半自动、自动三种模式，通过设备控制柜的触摸屏切换；完成一模操作的程序为启动、动模与静模合并、注塑、加压成型、动模与静模分离、取件；自动模式下，动模与静模分离后约 7 秒后自动合模开始下一轮操作，不需要人工操作。通常 EPS 发泡成型设备在半自动模式下运行，可根据情况在半自动与自动模式间切换运行，一名操作工负责 2 台设备的运行。二、事故发生经过和救援情况2015 年 11 月 7 日上午 8 时许，三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司 EPS车间早班操作工袁崇修与夜班谢玉斌进行了交班。车间监控器显示，8 时06 分许，袁崇修开始操作第一台 EPS 发泡成型设备，操作前两模时设备处于半自动模式生产状态，操作第三模时袁崇修到触摸屏前操作了约 5 秒，把设备调到自动模式生产状态（通过设备运行状况的监控画面确定） ，然后去操作另一台 EPS 发泡成型设备，8 时 35 分许，袁崇修回到第一台设备取第三模时没有到触摸屏取消自动模式生产状态，也没有按规定按下急停按钮，就打开安全门进入设备内部（尺寸:长 70cm，宽 84cm，高 99cm）取件，由于行程开关损坏，安全门打开后动模仍然自动合模，将袁崇修挤压。8 时 36 分许，同班工人潘晓伟走到出事设备旁，发现袁崇修脚踩在设备旁边的踏板上，面朝东，身体胸部以上被挤在 EPS 成型机的合模处，潘晓伟立即按了设备急停按钮，并将险情告知同班工人马长波，马长波立即报告了作业长牟孝鹏，牟孝鹏迅即来到事故现场，指挥马长波将 EPS 成型机的动模与静模分离，发现袁崇修头部受挤压已经变形。事故发生后，组立课（车间）课长于建民、总务课安保组长卢瑞宁和公司领导立即赶到事故现场，公司随即宣布立即启动三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司伤亡事故应急处置预案 ，卢瑞宁打了 120 急救电话，约20 分钟后，120 急救人员赶到，经医生检查发现袁崇修已死亡。9 时许，卢瑞宁向崂山公安分局、区安监局报告了事故情况。区安监局按照规定及时上报了事故。区政府分管领导，区安监局的领导和相关工作人员在接到报告后相继赶往事故现场开展工作，崂山公安分局中韩派出所将三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司作业长牟孝鹏进行了控制。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成 1 人死亡（详细信息见附件 2） ，直接经济损失约 95 万元人民币。四、事故原因分析及性质认定（一）直接原因1、EPS 发泡成型设备操作工袁崇修违反了公司操作规程的规定，未严格遵守 EPS 发泡成型设备安全操作规程：1、检查各管路、阀门、仪表、显示部件是否完好无泄漏，确认好前后安全门行程开关、急停开关工作良好；2、如需进入设备进行模具安装或维修时，必须按下急停开关并悬挂标志牌，方能进入设备内部进行模具更换或维修的规定。袁崇修未发现或未将安全门行程开关损坏的问题及时上报处理,未按下急停开关并悬挂标志牌， 违规进入 EPS 成型机内部，是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1、三菱重工海尔（青岛）空调机有限公司设备养护及安全生产管理存在疏漏