冒险作业私开阀门试验造成人身死亡事故.docx

冒险作业私开阀门试验造成人身死亡事故一、事故经过2008 年 7 月 4 日， 某电厂燃料运行部 C8A 皮带电动机上方喷淋消防水管焊口断裂， 此处由 219mm 变为 159mm， 中间有一奥氏体不锈钢大小头过渡。检修人员办理工作票，处理焊口断裂缺陷，工作负责人为蔡，工作班成员为黄、钟（死者，实习生）以及 3 名脚手架工。值长批准工作结束时间为 7 月 6 日 20 时。7 月 6 日 17 时 30 分，因工作未完成，办理延期到7 月 8 日 18 时。7 月 7 日 21 时 25 分，焊接工作结束。黄和 3 名脚手架工清理现场，收拾工具，返回工具房，现场只留下蔡和钟。21 时 30 分，蔡用对讲机与运行班长周联系，喷淋消防水管检修工作结束，要求进行充水试验工作，周要求先将工作票押回。蔡在工作现场交代钟待喷淋消防水管充水 20min 后，如果水管没有漏点，再上脚手架进行管道刷漆工作，然后在未将工作票押回到运行岗位的情况下，自行进行喷淋消防水管充水试验。21 时 42 分，蔡到锅炉 0m 层开启 C8A 皮带喷淋消防水手动总门向管道内注水。此时，钟擅自爬上脚手架准备给管道刷漆，由于管道充水，系统压力由正常的 0.8MPa 下降到 0.57MPa， 自动联启电动喷淋泵 （系统压力低于 0.6MPa 连锁动作） ，压力升高到 1.35MPa 管道发生水锤，导致喷淋消防水接头焊缝断裂，管道焊口断裂后甩头，击中钟腹部。22 时 25 分，钟被送到县人民医院抢救。7 月 8 日 3 时 50 分，钟在医院经抢救无效死亡，诊断为腹内内脏损坏出血。二、原因分析（1）蔡严重违反工作票管理规定，违章私自打开阀门，而且水流量控制不当，造成喷淋消防水主泵联启，产生水锤，导致喷淋消防水管道崩断，是造成此次事故的直接原因。（2）钟擅自提前上脚手架检修平台冒险作业，是造成此次事故的间接原因。（3）钟作为学校安排到该电厂工作的实习生不得独立作业，蔡违反规定，在工作现场其他人员离开的情况下，留下钟单独进行现场的刷漆作业，导致钟的工作失去监护，是造成此次事故的间接原因。三、暴露出的问题（1）检修人员安全意识不强，没有认真落实“两票三制”，在未押票的情况下擅自进行试验。（2）检修负责人未落实工作监护制度，未对班组成员进行危险点告知，工作结束后，违反电业安全工作规程规定仅留下实习生钟在现场进行后续工作。（3）电厂安全管理制度未得到有效落实，导致现场人员多次违反电业安全工作规程规定违章进行作业。（4）实习人员安全教育不到位，对本岗位作业风险识别不够，自我保护意识薄弱。四、防范措施（1）加强工作票和操作票的动态检查。设备部门各专业点检员对所签发工作票的执行情况至少进行一次动态检查，并将检查结果记录在点检日志中。发电部门各专业主管必须定期检查本专业的操作票，并记录在操作票动态检查记录本内。安监部继续加强对工作现场的监督检查工作，加大对其考核力度，杜绝违章行为的发生。（2）各部门和项目部对于实习生、学徒工、保洁工和力工四类人员要加强现场监护管理，在没有工作负责人监护的情况下、没有取得相关岗位认证的情况下，上述四类人员不得在现场独立作业，不得独立进入生产现场，不得参加高危险作业。（3）针对喷淋消防水系统从设计和安装所遗留的问题，请设计院进行一次全面的诊断分析，并根据诊断结果进行治理。