岔区作业不联控 盲目动车酿事故.docx

岔区作业不联控 盲目动车酿事故一、事故概况2009 年 3 月 19 日，河口南接触网工区按计划在河口南下行线 27#到 55#进行检调线岔作业。 22 时 19 分工区 133154#作业车出库，22 时 28 分转入站内 6 道停车等候作业调度命令。23 时 41 分左右，施工负责人接到“自 23 时 40 分至 0 时 40 分止，河口南站（含）至大路站（含）间下行线接触网停电，河口南站站内下行线 4、5、6 道及下行线东岔区封锁”的调度命令后，通知司机开车前往作业地点。23 时 46 分作业车在 13#道岔以东 15 米左右处停车，之后经由 13#道岔进入 4 道方向，在 15#道岔（含 15#道岔）至 13#道岔（含 13#道岔）之间进行接触网检修作业。3 月20 日 0 时 34 分，133154#作业车动车由西向东运行时，挤过 13#道岔，司机听到异响后没有认真确认现场情况，继续向东走行接地线防护人员。0时 40 分，作业车由东向西运行至 13#道岔时，司机发现走行部有异响，立即采取停车措施，停车后检查发现作业车副端转向架轮对挤入 13#道岔可动心轨辙岔。 3 月 20 日 2 时 36 分救援复轨。 构成铁路一般 D3 类事故。 二、事故原因 1. 133154#作业车在由 13#道岔进入 4 道方向作业时，车站值班员通过单操 13#道岔排列作业车进路，作业车前往作业地点时，司机没有凭调车信号动车，在作业未完全结束时，车站值班员通过单操道岔将 13#道岔由反位转换到正位给此次事故埋下安全隐患。2. 零时 40 分，133154#作业车由东向西运行动车前，司机未按规定执行“先联控、后动车”的调车作业规定，未彻底确认前方进路情况，盲目动车最终导致调车作业挤岔事故的发生。三、事故教训 1.在封锁股道道岔密集的区域进行调车作业时，司乘人员对作业车辆在站内封锁线路上作业规定不掌握，在作业运行过程中，没有凭调车信号动车，使作业车运行进路上的道岔没有得到可靠信联锁闭，给车站值班员单操道岔提供了机会，从源头上给“3.20”挤岔事故埋下了隐患。2.动车前，司乘人员没有认真确认道岔状态，简化联控、臆测进路、盲目动车，违反调车作业“双凭证”、“零联控”作业制度，导致事故发生。3.驻站联络员向电调消令后的同时,未联控确认作业车是否返回站内，擅自、随意在行车登记薄上提前消记。现场作业司乘人员自控、驻站联络员与工作领导人之间的联控失效。4.干部盯岗作业盯而不控。一些干部在现场包保、盯岗作业的过程中，工作的重点不是盯安全措施、工艺标准和轨道车运营安全，发现和处置作业中的安全隐患，而是为完成任务而下现场。特别是一些管理干部，行车安全规章、轨道车监控装置操作以及非正常情况行车知识匮乏，一知半解，缺乏盯控轨道车辆运行安全的能力。5.检修作业过程中轨道车辆随意运行。针对站内调车作业过程中存在的不安全隐患，段要求对站场内的施工，不得使用作业车接送地线及防护人员，减少调车作业环节。但段职能部门、车间对这一要求落实不力，依然接送接地线及防护人员。6. 行车基本规章培训、执行不到位。段、车间虽然年年培训司乘人员，开展司乘人员标准化示范演练活动，但是培训、演练活动走形式的现象突出，给安全生产留下了隐患。特别是对司乘人员行车安全规章、非正常情况行车的培训，没有做到人人熟知，全员过关。此次事故进一步暴露出司乘人员在对调车作业“十二不动、八必停、二不挂、二不超、二卡死”的安全措施不清楚。7. 安全意识不敏感，信息反馈严重滞后。事故发生后，河口南供电车间、段调度反应不敏感，对现场实际情况掌握不清，行动迟缓，事故发生 30 分钟后才向有关领导和部门反馈信息，延误了事故救援。8.预想预防不到位。针对作业车在站内线岔处检修作业的特点，作业前“预想预防会”没有制定有针对性的行车安全卡控措施，对司乘人员安全注意事项没有具体的分析讨论和预想。在当日预想预防会记录中，仅对司助人员简单提出“轨道车运行严守速度，作业中不超过 10 公里/小时，运行中及时瞭望、确认信号、呼唤应答”的宏观要求，对车站岔区作业车移动时执行联控未提出任何要求和具体措施。四、整改措施 1. 强化轨道车行车安全意识。迅速将此次事故记名传达到每一名干部职工，特别是车间干部、接触网工区工长、副工长、驻站联络员、司乘人员、工作领导人要在认真学习的基础上，组织本车间、班组职工学习，熟知事故原因，认真吸取事故教训，进一步强化行车安全意识。2.继续开展调车作业安全专项整治。针对安全思想紧不起来、安全责任意识淡化、抓工作头痛医头、顾此失彼、干部管理考核监督机制不到位、下现场走马观花、安全管理知识欠缺等六个方面存在的突出问题，在全段范围内，开展轨道车调车作业安全专项整治活动，全面加强调车作业安全卡控，消除调车作业安全隐患。3.