宽城铧尖金矿有限公司“7·22”车辆伤害事故调查报告.docx

宽城铧尖金矿有限公司“722”车辆伤害事故调查报告2015 年 7 月 22 日 18 时左右， 宽城铧尖金矿有限公司大六矿 6 号脉斜井发生一起车辆伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 90 余万元。事故发生后,宽城县政府高度重视,立即组织相关部门赶赴现场，同时按照规定程序逐级上报事故情况。7 月 24 日，县政府成立了由县安监局、县监察局、县公安局、县总工会组成的宽城铧尖金矿有限公司“722”车辆伤害事故调查组(简称事故调查组)，邀请县检察院派人参加，并聘请相关专家对该起事故进行调查。调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故责任单位及生产概况(一)事故责任单位概况。宽城铧尖金矿有限公司位于河北省宽城满族自治县铧尖乡铧尖村，1988 年建矿，1990 年投入生产运行，公司类型为有限责任公司，法定代表人马玉民， 主要负责人田广艳， 在册职工 459 人， 企业法人营业执照 （注册号 130827000008242） ，有效期限 2010 年 9 月 21 日至 2040 年 9 月 21日，经营范围：金矿采选、金矿石收购，矿山机械设备销售、安装；采矿许可证 （证号 C1300002011044140111007） ， 有效期限 2011 年 4 月 29 日至2016 年 4 月 29 日； 发生事故的系统为宽城铧尖金矿有限公司大六矿， 2012年 6 月 16 日该公司取得宽城铧尖金矿有限公司大六矿地下开采改扩建项目安全设施设计的批复 （承市安监字2012286 号） 。（二）生产概况。宽城铧尖金矿有限公司大六矿正在进行“三同时”改扩建工程，现在该项目 14 号矿体-13.5 米中段已形成完整的开拓系统，基建工程基本结束，7月 3 日公司决定对 6 号脉斜井原有巷道进行清理， 做好验收提前准备工作。然后分配了 6 名工人进行作业，其中卷杨工李远柱，井口倒车工羿顺余、霍照明，运搬工王廷杰、李学权、李利民负责井下清理巷道，截止 22 日已经清理巷道 35 米左右。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过。2015 年 7 月 22 日 12 时，李远柱、羿顺余等六人乘罐笼下井，其中李远柱负责操作卷扬，羿顺余和霍照明负责在斜井口倒车，工人王廷杰、李学权、李利民在斜井下方巷道中清理巷道，18 时左右，在将第六趟重载矿车提升到斜井口停车位时，羿顺余和霍照明二人在未关闭井口阻车器的情况下，霍照明在重载矿车前方将牵引矿车的钢丝绳销子拔掉，羿顺余在重载矿车后方推矿车，并将重车推至停车位，霍照明在前方稳住重车，然后羿顺余通过道岔转换将空车推向斜井口空车停车位，随后返回去帮助推重矿车过程中，空矿车沿斜井轨道滑下，将井底巷道 10 米处等车工人李利民撞伤。在将伤者送往中医院途中，经急救医生确认李利民已经死亡。（二）事故救援情况。事故发生后，井下工人李远柱立即电话通知井口卷扬司机，大六矿矿长周武接到卷扬司机汇报后，立即通过电话安排李远柱用井下的梯子当担架，把伤者向上抬，随后周武向矿部调度室报告。18 时 40 分左右，周武带领救援人员在斜井中途遇到李远柱等人正在用梯子抬着伤者李利民，随后几人共同将李利民救至斜井口。此时公司副经理张秀彪带领人员和乡卫生院医生也赶到了现场，医护人员进行初步诊治后，张秀彪指挥将伤者抬到罐笼上升井。19 时左右，到达井口并将伤者抬到正在等候的公司皮卡车上送往县中医院。20 时左右，在大地乡霍家沟与县中医院救护车相遇，随车人员把李利民抬上救护车，急救医生对李利民进行随车抢救，30 分钟后救护车行驶至安达石时，急救医生确认李利民已无生命体征。三、事故发生原因和性质(一)直接原因。工人羿顺余将空矿车推向斜井口停车位，没有关闭斜井口轨道阻车器，矿车沿轨道滑下，将工人李利民撞伤致死，是事故发生的直接原因。（二）间接原因。1.岗位工人违反操作规程。工人羿顺余、霍照明违反作业程序，在没有关闭斜井轨道阻车器，没有将钢丝绳与矿车进行挂钩的情况下进行倒车作业，发生跑车事故。2.隐患排查不到位，安全管理人员和带班领导未能及时排查出本岗位的安全隐患，未及时发现并制止违章作业行为。3.企业对从业人员的安全教育和培训不到位，工人安全意识不强，违反操作规程、违章作业行为时有发生。4.工人自我安全保护和互相保护意识差。工人李利民违反作业程序，未在安全地带等车，在矿车未停稳的情况下就去接车，与其同班作业人员未相互提醒。（三）事故性质。这是一起因违反操作规程而引发的一般生产安全责任事故。四、对事故责任人员和责任单位的处理建议（一）建议移送司法机关处理的责任人员（1 人） 。1.羿顺余，男，1990 年出生，群众，宽城铧尖金矿有限公司大六