锦州石化公司“2011.11.14”车辆伤害事故.docx

锦州石化公司“2011.11.14”车辆伤害事故2011 年 11 月 14 日 5 时 29 分，锦州石化公司营销调运部在公司西山调车场进行调车作业时，发生一起铁路罐车相撞事故。事故造成 1 人死亡、1人轻伤。一、事故单位简介锦州石化公司营销调运部是公司直属单位，负责公司产品销售及厂内机车调度管理业务。下设 5 科 1 室 2 队，共有西山、厂内、二热电三个调车作业场。西山调车场共有 5 个调车班，每班配有正、副司机各 1 名，调车员 1 名，连结员 3 名，实行五班三运转工作制。负责锦州石化公司成品油（汽、柴油、航煤、溶剂油和液化气）等产品运输任务，运输能力 258 万 t/a。二、事故经过2011 年 11 月 14 日零点班， 锦州石化公司营销调运部下属的机车队机车一班在公司西山调车场进行调车作业， 准备 0#柴油装车前罐车进入装车栈桥前车辆调车任务。按照调车作业通知单任务安排，作业组刘某（调车员） 、路某（连结员） 、董某（连结员） 、赵某（连结员） ，需将驻留在 5 号线 22 节罐车中的 114 节罐车调出，并将其中的 414 节罐车溜放至 3号线。5 时 25 分左右，董某将驻留在 5 号线的 22 节罐车中 14、15 节罐车连接处提钩，将第 22 节罐车进行手闸制动，同时采取风缸风制动防溜措施，然后将其余 1521 节罐车排风。连结员董某在对剩余 8 节罐车操作完毕后，随调出的 14 节罐车离开 5 号线。此时，调车员刘某位于第 14 节罐车后闸台左侧，连结员董某位于第 13 节罐车后闸台右侧，连结员路某位于第 12节罐车前闸台左侧。机车牵引 14 辆罐车驶出 5 号线后，按调车指令连结员赵某将 14 节罐车中3、4 节罐车连接处提钩，11 辆罐车溜放向 3 号线，当该组罐车行至 5 号线与 3 号线铁路叉口时，与 5 号线应驻留但却自溜的 8 辆罐车相撞（该 5号线 8 辆罐车原驻留位置坡度为 5.5，相撞位置坡度为 2.2） 。事故造成 5 号线自溜的 8 节罐车中的 1 节（原 22 节车中的第 15 节）罐车脱轨、溜入 3 号线的 11 节罐车中的 2 节罐车（原 22 节车中的第 13、14节）脱轨侧翻。3 号线侧翻的第 2 节（原 22 节车中的第 13 节）罐车将调车员刘某压在车下，造成刘某死亡。三、事故原因1.直接原因3 号线溜放的 11 节罐车与 5 号线自溜的 8 节罐车在 5 号线和 3 号线铁路叉口处发生碰撞，造成 3 号线上 2 节罐车侧翻，将刘某压在车下导致死亡。2.间接原因（1）违反操作规程，规章制度执行不到位。事故后现场勘察发现，应在 5 号线驻留的 8 节罐车只有第 22 节罐车进行了手闸制动操作，连结员董某未按规定至少将 5 号线驻留的 8 节罐车中的3 节进行手闸防溜制动。违反了锦州石化公司调车工作细则中第（十四）条款中“10 辆及以下车辆驻留时，应对 3 辆车辆实行手闸防溜制动”和“禁止使用车辆风缸风制动防溜”的规程要求。（2）现场瞭望不够，没有及时发现自溜车辆。在溜车作业时，位于第 1 节罐车位置的调车员刘某，没有选择易于瞭望的位置认真瞭望，未及时发现 5 号线 8 节罐车自溜，失去了采取紧急避险措施的机会。违反了锦州石化公司调车工作细则中第（二十九）条 19款“作业时，要随时注意行车的相关设备和建筑物有无异状，防止发生行车事故和其他事故”、 21 款“调车员指挥作业时， 要选择易于瞭望的位置”的规程要求，没有对作业现场周边环境进行认真确认。（3）安全意识淡薄，缺乏工作责任心。连结员董某安全意识淡薄，盲目相信经验操作，随意减少工作步骤，没有严格执行营销调运部调车工作制度中对防止溜车的要求，仅对 1 节罐车进行了手闸防溜制动，该制动也没有抱紧，没有进行制动效果确认，缺乏应有的责任心。违反了锦州石化公司调车工作细则中第（二十九）条第23 款中“摘解车辆时，必须先解风管，并采取好防溜措施然后再提钩，确认停留车停稳后再给妥切信号”的要求。（4）日常管理不到位，违章考核不严格。停留车辆溜车是机车队连结员岗位应高度重视的风险之一，停留车辆执行手动制动是必须落实的风险削减措施，该要求已经纳入营销调运部调车工作细则 。以往曾发生过连结员没有按要求执行手动制动的违章行为，甚至发生驻留车辆溜车的事件，但营销调运部没有依据锦州石化公司反违章禁令实施细则9.1.5 款“员工发生一级违规行为（一级违规行为是指违反禁令，但未造成任何事故事件） ，给予违规员工警告处分”规定进行处罚。营销调运部对没有按要求执行手动制动，甚至驻留车辆溜车的违章行为重视不够，没有从根本上消除管理隐患。（5）员工的责任意识培训欠缺。营销调运部对员工的责任意识教育欠缺，导致个别员工安全意识淡薄，缺乏基本的责任心。虽然知道