城阳区“12.2”青岛厚合荣物流有限公司车辆伤害事故调查报告.docx

城阳区“12.2”青岛厚合荣物流有限公司车辆伤害事故调查报告2015 年 12 月 2 日 14 时 20 分时许，位于城阳区夏庄街道丹山货运市场交易中心院内的青岛厚合荣物流有限公司物流区域，一名男子驾驶叉车发生侧翻，背部被车顶护架压伤，后经抢救无效死亡。事故发生后，依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头，区监察局、区总工会、城阳公安分局、区交通运输局、夏庄街道办事处参加的事故调查组，并邀请了城阳区人民检察院参加，对该事故进行了全面调查。调查组通过现场勘查、查阅资料、调查询问等，经综合分析研究，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，根据事故原因和暴露出的问题提出了防范和整改措施，形成本调查报告。一、事故基本概况（一）事故单位基本情况青岛厚合荣物流有限公司，2010 年 2 月成立，注册地址城阳区夏庄街道丹山社区，法定代表人纪某。该公司取得了道路运输经营许可证 ，经营范围为普通货运，许可证有效期至 2018 年 1 月 31 日。2015 年 10 月 17 日与青岛丹山货运交易中心签订进站经营协议书 ，租用货运中心 G 区 3号用于货物信息、配载经营，租赁期限为 2015 年 10 月 18 日至 2016 年 10月 17 日。（二）现场勘验情况事故地点位于城阳区夏庄街道青岛丹山货运交易中心院内西侧装卸平台处，该平台南北走向，总长约 200 米，宽 4.3 米，距地面高度约 1.2 米。平台距北端约 60 米处设有一处斜坡依平台外沿与地面相通（见现场勘验图） 。该斜坡总长约 10 米，顶部与平台相连最宽处约 2.5 米，斜坡下行约6 米缩窄为 1.55 米宽，向右侧形成约 30 度拐角后平行通向地面，整个斜坡内外侧均未标识轮廓线或界线。该斜坡下方向倾翻一内燃平衡中式叉车，叉车未安装货叉，车宽 1.45 米，车顶护架横梁处地面有少量喷射状血迹，斜坡拐弯处约 1 米长区域内的外沿角有明显被撞击、剐蹭痕迹，与侧翻叉车底部平衡重部位的碰撞剐蹭痕迹吻合。 该叉车生产厂商为台励福机器设备 （青岛） 有限公司， 型号为 FD40S，车架编号 607349，出厂日期 2015 年 12 月 1 日。叉车车身部位张贴有“青岛厚合荣物流有限公司”随货单，货物编号 qd151201019，到站包头。经进一步调取该公司货物托运凭证，确认该叉车为 2015 年 12 月 1 日入站的托运货物，运单号“0000579”，收货地址“包头市河东区二里半”，收货人王某某。（三）事故单位安全管理情况经对青岛厚合荣物流有限公司提供的安全管理资料进行调查，并对有关人员进行询问， 该公司未配备安全管理人员， 未依法开展从业人员岗前培训，向相关部门登记的叉车持证人员与实际作业人员不符，现有使用叉车进行作业的从业人员无人取得特种设备作业资格。经调查，驾驶叉车发生侧翻并死亡的胡某未取得特种设备作业资格。二、事故发生的经过及救援情况（一）事故经过2015 年 12 月 2 日 12 时 30 分许，青岛厚合荣物流有限公司组织对本单位一辆发往张家口-呼市-包头的大货车进行装车作业；约 14 时 20 分许，因货物编号 qd151201019 的叉车亦属本次运输货物，装卸工胡某便到装卸平台上发动该叉车，欲沿平台左侧下行斜坡将叉车行驶至 15 米外的大货车旁装车，在通行至斜坡拐弯处时，胡某向右打方向进行转弯，叉车左后轮摆出斜坡，车身发生下沉、倾斜，车体平衡重下部撞击坡沿后擦着坡沿向下滑行并最终发生侧翻，胡某被从驾驶位左侧甩出车外扑倒在地，并被随后侧翻叉车的顶护架左侧横梁压住后背及肩部。附近工友赶来施救并拨打了 120 急救电话，因叉车过重，一名工人开了装卸货物的叉车将侧翻的叉车侧挑起，其他工人将胡某从车架下拖出，10 分钟后 120 急救人员赶到，将胡某送往城阳第三人民医院进行抢救，后经抢救无效死亡。（二）事故现场处置及救援情况接事故信息后， 区政府分管副区长迅速带领区安全监管局、 城阳公安分局、区交通运输局、区市场监管局、夏庄街道办事处等部门负责同志赶赴事发现场应急处置，公安部门对青岛厚合荣物流有限公司经理纪某采取了控制措施，并敦促街道办事处和事故发生单位积极处理好事故善后工作。三、事故人员伤亡及损失情况该事故致 1 人死亡（胡某，男，35 岁，山东省成武县人） ，直接经济损失85 万元。四、事故原因和性质（一）直接原因胡某未经专门的安全作业培训，在未依法取得特种作业资格，不掌握相关安全操作技能的情况下擅自操作属于特种设备的叉车，且在驾驶叉车时未系挂安全带，也未能预见其驾驶叉车的宽度无法安全通过平台斜坡这一重大隐患，最终导致叉车侧翻，被甩出车外后遭侧翻叉车部件砸压身亡。（二）间接原因1.安全