金川集团股份有限公司龙首矿“2.13”车辆伤害事故调查报告.docx

金川集团股份有限公司龙首矿“2.13”车辆伤害事故调查报告2017 年 2 月 13 日 7 时 17 分， 金川集团股份有限公司龙首矿西二采区 1494分段 10 行 2#分层道 26#进路内发生一起车辆伤害事故，导致 1 人受伤，送往金昌市中西医结合医院，抢救无效，于 10 时 50 分死亡。事故发生后，金川集团股份有限公司于当日 10 时 10 分向市安监局进行了电话报告（13 时 05 分书面向市安监局报告） 。接报后，市安监局主要领导带有关人员赶赴事故现场勘查。经市政府同意，成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市国土局等部门组成的事故调查组，并邀请市检察院参加，开展事故调查。一、事故单位基本情况金川集团股份有限公司龙首矿（以下简称龙首矿）是金川集团股份有限公司二级单位。1962 年 6 月建矿，主要承担金川镍矿矿区和矿区的开采任务，矿区面积 2.0541 平方公里，现有职工 1652 人，设综合管理部、经营管理部、安全生产技术部。下设 12 个车间级生产工区，其中采矿工区 6个，铲运、充填、运输、提升、辅助、通风工区各 1 个。持有采矿许可证 ，证号：1000000040125，发证机关：国土资源部（正在办理采矿权变更及延续） 。 安全生产许可证 ，编号： （金）FM 安许证字（026） ，发证机关：金昌市安全生产监督管理局。矿长和主要安全生产管理人员均持有安全生产资格证书 。采矿五工区是龙首矿下属的一个采矿工区，现有职工 54 人。事故发生时，龙首矿处于正常生产状态。二、事故经过和应急处置过程（一）事故发生经过13 日 6 时 30 分左右，班长钱鑫安排铲运机司机冯玉策将 1494 分段 10 行与 11 行分层道之间 1 号溜井口的大块矿石铲运到 10 行 2#分层道 8#进路，并平整 2#分层道底板。7 时 05 分左右，冯玉策驾驶铲运机从溜井铲着大块矿石到 10 行 2#分层道8#进路，下车后取掉“红区”警戒绳，进行了徒步安全确认，开铲运机进入8#进路倒掉大块矿石，将 8#进路两侧底板进行了平整。7 时 15 分左右， 冯玉策准备将铲运机倒入 26#进路， 当时 26#进路没有挂“红区”警戒绳，冯玉策未进行徒步安全确认。7 时 17 分，铲运机倒至 26#进路时，冯玉策听到一声喊叫，立即停车，在10 行穿脉道休息的作业人员郭振兴、陈翔、郑国法，听到叫声立即跑到铲运机后面（以上人员距事发地 10 多米） ，发现铲运机右后轮将姚兴录大腿与盆骨处碾压。（二）应急处置过程事故发生后，郭振兴指挥冯玉策向前移动铲运机，使姚兴录脱离铲运机的碾压状态，车辆调整好后，冯玉策停好铲运机，下车与郭振兴、陈翔、郑国法一起查看，发现姚兴录腿部被铲运机右后轮碾压流血，姚兴录面向车头方向侧躺在地面。7 时 19 分左右， 郭振兴跑去 1494 分段休息硐室打电话向地表值班室报告，陈翔去救援硐室取担架，冯玉策和郑国法在现场看护姚兴录，此时姚兴录意识较清醒。7 时 25 分左右，郭振兴返回事故现场，班长钱鑫和安全员李文斌也到达事故现场，一起将姚兴录抬到 26#进路口。7 时 30 分左右，陈翔拿着担架返回，这时 9 行作业的 3 人也过来帮忙，一起将姚兴录抬到担架上，抬着担架向 1494 分段休息硐室方向走，接近休息硐室时，地表派来的救援车辆到达，将姚兴录送往金昌市中西医结合医院抢救。10 时 50 分左右，金昌市中西医结合医院宣布姚兴录抢救无效死亡。三、事故发生时间2017 年 2 月 13 日 7 时 17 分。四、事故发生地点龙首矿西二采区 1494 分段 10 行 2#分层道 26#进路。五、事故类别车辆伤害六、事故伤亡人员情况事故造成姚兴录死亡。七、事故直接经济损失80 万元八、事故性质生产安全责任事故九、事故原因分析（一）直接原因龙首矿“红区”管控制度落实不严格、执行不到位。作业人员违反龙首矿安全生产责任制度 、龙首矿“红区非红区”管控措施 等规章制度， 未在“红区” 管控区域挂警戒绳， 造成铲运机倒入西二采区 1494 分段 10 行 2#分层道 26#进路过程中将姚兴录碾压致死，是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1.龙首矿对龙首矿“红区非红区”管控措施等相关制度没有进一步细化，责任清单没有最小单元化，指导、督促、落实不到位，造成工区和班组对措施理解不透、认识不清、落实不细、执行不严，是导致此次事故发生的主要原因。2.龙首矿安全管理工作抓得不严，类似安全隐患在日常检查中多次发现，跟踪落实不到位，措施不到位，解决问题不彻底，是导致此次事故发生的重要原因。3.龙首矿安全生产技术部监督检查作业人员落实龙首矿“保命条款”及“零伤害”条款 、 龙首矿无轨设备安全操作规程不到位，作业人员违反人动车不动、车动人不动和禁止单人作业等规定