京哈线“1.10”旅客列车撞小车事故.docx

京哈线“1.10”旅客列车撞小车事故1.事故概况2015 年 1 月 10 日 5 时 57 分，Z173 次客车（沈阳机务段司机范兴新、学习司机鞠岸琦机班使用 HXD3D 型 236 机车）运行至京哈线上行 K306+755处（龙家营站内 7 道）时，与秦皇岛工务段天窗维修作业结束后遗留在线路上推运工机料具的小平车（俗称“扁担小车”，简称小车，下同）发生碰撞，列车停于京哈线上行 K306+843 处。经司机下车检查处理后，6 时 21分开车，构成铁路交通一般 C13 类事故。2.事故原因秦皇岛工务段龙家营线路车间龙家营工区作业人员不落实基本作业制度，在京哈线龙家营站内 7 道下行正线进行天窗维修作业后，带班班长没有对小车等料具下道、 回收等情况进行检查确认， 致使小车遗留在 7 道线路上。当日作业结束后，龙家营工区工长作为天窗维修作业负责人，没有全过程组织作业，在天窗作业后没有与其他作业人员一同返回工区，擅自带领 1名职工到 17 道检查大轨缝作业，没有对小车这一重要机具的回收明确到人；龙家营线路车间主任现场盯控把关不到位，也没有做到全过程盯控作业，在作业人员与料具未全部撤出现场的情况下提前返回车间。3.事故责任秦皇岛工务段全部责任4.事故教训一是工区工具出入库管理上混乱，当日作业前工长在安排工作时没有明确人员分工， 没有明确推运工机料具小车的责任人， 造成小车遗留在线路上；二是作业计划落实不到位，工长擅自变更作业计划，随意带 1 人去 17 道进行检查作业，对原负责的作业群体失管失控。三是基本作业制度落实不到位。驻站防护员在当日维修天窗还没有结束，电台亏电无法与现场联系的情况下，也没有及时使手机等其他方法与现场联系，在天窗点结束前也没有与现场联系确认开通条件，擅自在车站登记消点。四是班组安全预想不全面，缺少针对性，龙家营工区当日安全预想，没有针对使用小车进行重点提示。五是车间对工区日常作业检查监控不到位。六是段安全基础管理存在漏洞，使用小车措施制定不完善、修订不及时。