兰州石化“2002.10.26”火灾事故案例分析.docx

兰州石化“2002.10.26”火灾事故案例分析一、事故经过兰州石化分公司 402#原油储罐（直径 46 米，高 19.3 米，总容量为3 万立方米）于 1995 年投入使用，一直未检修，在使用过程中发现中央雨排管破漏、蒸汽盘管泄漏，计划安排进行大修。车间 2002 年 10 月 22 日将罐内原油倒空停用。由于多年使用，罐底残留水、泥、沙、油等沉淀物高 0.4 米左右。罐底清理工作由供销公司承包给兰州星都石化工程有限公司（以下简称星都公司，属企业外地方公司） ，双方签订了检维修（施工）安全合同 。10 月 25 日油品车间为星都公司办理了临时用电票，当日星都公司开始了清理工作。26 日 19 时左右，星都公司职工在 402#罐前进行交接班。21 时左右，星都公司现场负责人押运油罐车到油品车间盛装罐底油泥，此时星都公司经理到现场为清理员工送饭。驾驶员将油罐车停靠在 402#罐东侧防火堤上的消防通道上，由该公司职工负责在车顶装油泥。22 时 10 分左右，进行停泵操作。随之就在木制配电盘的附近发生爆燃，火势顺势蔓延到人孔处， 致使人孔处着火。 在灭火时星都公司经理被烧伤，被送往兰化职工医院进行抢救，现场负责人被当场烧死，罐内余火于 28日 12 时 30 分扑灭。二、事故原因星都公司严重违反兰州石化公司临时用电安全管理规定中关于在“火灾爆炸危险区域内使用的临时用电设备及开关、 插座等必须符合防爆等级要求”的规定， 在防爆区域使用了不防爆的电气开关， 在停泵过程中开关产生的火花遇油泥挥发出并积聚的轻组分， 发生了爆燃， 导致火灾发生，是造成这起火灾事故的直接原因。经兰州市消防支队事故调查组认定，星都公司对此起重大火灾事故负直接责任，兰州石化分公司安全管理有漏洞，对此起事故负间接责任。三、责任者处理根据国务院企业职工奖惩条例和公司与员工签订的安全合同有关条款，经 2002 年 11 月 4 日供销公司经理办公会议研究决定：1油品车间专职电工，在星都公司申请临时用电时，在施工现场未做全面、细致的检查，致使星都公司在易燃易爆施工现场使用非防爆电器设备，导致此次火灾事故的发生，对此次事故应负间接责任，给予通报批评，扣发 3 个月奖金。2油品车间安全员兼电气技术员，未履行安全职责，在 402#油罐清理油泥施工中只是对施工现场的临时用电设备进行了一般的例行检查，未做全面细致的检查，致使星都公司在施工现场使用非防爆电气设备，导致火灾事故发生，对此次事故应负间接责任，给予通报批评，扣发 3 个月奖金。3油品车间主任，作为车间安全生产第一责任人，对车间安全工作负全面责任。在安排清罐作业中对制定的安全措施没有认真落实，未派专人现场监护 ，未进行现场安全检查，致使星都公司在防爆区使用非防爆电器设备，导致此次事故的发生，应负直接领导和管理责任，给予行政记大过处分。4机动科科长在负责安排检修 402#油罐过程中，未与职能部门、车间进行衔接协调，对施工队伍管理不严，施工现场监督检查不力，致使星都公司在检修施工中违反安全合同和施工安全方案，应负间接管理责任，给予行政记过处分。5安全环保科科长对星都公司施工作业人员作业前安全教育不到位，施工现场安全监督检查不力，对此次事故应负间接管理责任，给予通报批评，扣发 3 个月奖金。四、预防措施1坚决贯彻兰州石化分公司关于立即开展安全生产整顿工作的通知 和 11 月 6 日安全生产整顿会议要求， 公司领导班子要从认真贯彻“三个代表”的重要指导思想，从讲政治、保稳定的高度认真反思，查找内部安全管理上存在的漏洞，进一步增强安全法制意识 ，克服麻痹思想，落实安全责任，确保公司一方平安。2进一步强化安全宣传教育工作，提高职工的安全生产法制意识和安全技术素质。公司领导要通过各种形式，不同层次，深入车间、班组将此起事故的经过、原因和教训原原本本地传达到全体员工和工程承包商。在安全生产整顿期间，组织全体员工重温公司与员工签订的员工安全生产合同 ，教育员工切实履行自己的权利和义务，认真开展“在岗要尽责，无功便是过”的大讨论， 提高全体员工执行规章制度的自觉性， 认真排查身边的事故隐患，实实在在做好安全生产工作。3认真贯彻落实安全生产法和股份公司实行领导定点承包要害部位的管理规定，组织好安全监督检查和考核。4进一步强化对承包商的管理，对现有的承包商进行清理整顿，公司安全第一责任人和主要负责人要亲自抓签订工程服务合同和安全合同的落实工作，机动管理部门和安全监督管理部门要对工程服务合同和安全合同的订立和履行情况进行监督、检查。对未签订工程服务合同和安全合同就安排施工的有关部门和责任人将追究其管理责任。5严格岗位责任制的执行，严格安全规章制度的执行。一切检维修作业都要明确施工项目负责人、安全监护人、措施落实人。加强票证管理，今后不管是大修还是小修