栖霞区地铁1号线北延线吉祥庵站“2·22”物体打击事故调查报告.docx

栖霞区地铁 1 号线北延线吉祥庵站“222”物体打击事故调查报告2022 年 2 月 22 日 14 时 50 分左右，栖霞区地铁 1 号线北延线吉祥庵站建设工地，发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，1 人受伤，直接经济损失约 230 万元。事故发生后，市委市政府高度重视，市领导作出指示批示，要求全力做好事故救援、 善后处置和调查处理工作。 根据 中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规，成立了由市应急管理局牵头，市建委、市公安局、市总工会参加的事故调查组，对该起事故展开调查，并聘请相关专家参与事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问当事人、查阅资料、专家论证等方式，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。事故调查组综合分析认为：这是一起因作业人员冒险进入危险作业场所作业，施工现场管理不到位而引发的一起一般生产安全责任事故。一、事故发生经过和事故救援情况2022 年 2 月 22 日，地铁 1 号线北延线吉祥庵站施工现场，南京旭晔公司破拆班组对 2 号风道附属与主体接口后浇带主体围护桩进行破拆。上午 8 时左右，班组长孟某合和陈某朝对主体围护桩 A 区冠梁进行切割作业，安排张某春和张某才对 A152 围护桩进行打孔，为 23 日拆除 A 区冠梁及围护桩做准备。14 时 30 分左右，孟某合带人去 2 号出入口附近的施工便道将 21 日破拆的垃圾装车运走，张某春和张某才进入基坑内 A152 围护桩下方用风镐进行打孔，14 时 50 分左右，A 区 B152 围护桩突然坠落砸到正在作业的张某春和张某才。事发时，工人陈某朝正在事发点南面十米左右的位置整理绳锯切割机，突然听到有重物掉落后，赶紧到事发点并将情况打电话报告给孟某合，随后孟某合拨打了 119、120 急救电话，并将情况上报卢某飞。之后总承包单位项目经理等人到达现场，布置救援工作，消防救援、120 急救车辆陆续到达现场对受伤人员立即进行施救，其中受伤较轻的张某春被送往江苏省中西医结合医院治疗，经过救治目前情况良好，无生命危险。经医护人员现场诊断，张某才于 16:30 在项目现场宣告抢救无效死亡。接报后，市应急管理局、市公安局、市建委、市总工会等部门人员立即赶赴事故现场，组织指导善后工作，并依法成立了事故调查组对该起事故进行调查。二、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因围护桩上方冠梁被切割和打孔后，造成下挂的围护桩与周边固结力降低，导致围护桩处于不稳定状态；工人张某春和张某才违规冒险进入围护桩下方作业，施工产生的外力扰动加剧不稳定的围护桩失稳从冠梁坠落。（二）间接原因1.南京旭晔建设工程有限公司违法转包工程，在其承接工程后，将其承包的全部工程转给个人施工，未在现场派驻项目主要管理人员，存在以包代管现象；对安全风险认知不足，拆除专项施工方案未充分考虑到冠梁和围护桩存在整体坍塌、局部坠落的安全风险，未细化拆除工程重点部位和关键环节施工步骤，采取的安全措施不完善； 现场施工管理混乱， 未制定拆除作业安全操作规程，且未按规定配备项目专职安全管理人员。现场安全隐患排查不深入，未采取技术、管理措施消除作业现场安全措施不到位和现场工人冒险违章作业等安全隐患。安全教育培训不到位，未按规定对施工人员进行三级安全教育培训，在拆除作业前，也未按规定对施工作业人员进行书面安全技术交底，涉事人员对现场风险认知不足。2.南京大地建设（集团）股份有限公司对南京旭晔公司安全生产管理不到位，未发现和纠正专业分包单位违法转包、未按规定配备项目专职安全管理人员等问题；项目负责人对拆除作业的关键环节控制不力，未能及时发现并督促专业分包单位消除作业现场安全措施不到位等安全隐患。3.上海先行建设监理有限公司未按照合同要求配备专业监理工程师和相关辅助人员；对专业分包单位违法转包、施工方案安全措施不完善等问题审查不严；未严格按照监理实施细则（注释）的要求，派专人对拆除现场施工全程进行监督，未及时发现并要求施工单位整改作业现场安全措施不到位和现场工人冒险违章作业等安全隐患。三、对有关责任单位和责任人员的处理建议（一）对相关单位的处理建议南京旭晔建设工程有限公司拆除作业前，未按规定对施工作业人员进行书面安全技术交底；现场安全隐患排查不深入，未采取技术、管理措施，及时发现并消除安全防护措施不到位和现场工人冒险违章作业的安全隐患，对事故的发生负有主要责任。处理建议：由市应急管理局依据安全生产法第一百一十四条给予行政处罚。（二）对相关责任人员处理建议1.张某才，临时雇佣人员，施工工人，安全意识淡薄，违规冒险进入冠梁