滦平县鑫利源矿业集团有限公司采区二期工程“12·24”车辆伤害事故调查报告.docx

滦平县鑫利源矿业集团有限公司采区二期工程“1224”车辆伤害事故调查报告2016 年 12 月 24 日 15 时 24 分，滦平县鑫利源矿业集团有限公司采区二期建设过程中发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约 100 万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，2016 年 12 月 25 日，按滦平县人民政府关于成立滦平县鑫利源矿业有限公司采区二期工程“1224”车辆伤害事故调查组的通知（滦政办 2016160 号）文件的要求，成立了由县安监局牵头，县公安局、县监察局、县总工会等单位参加的“滦平县鑫利源矿业有限公司二期工程“1224”车辆伤害事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请县检察院派员全程参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见以及事故防范措施和整改建议。现将调查情况报告如下：一、事故发生单位概况滦平县鑫利源矿业集团有限公司是于 2004 年投资设立的集矿山、选厂于一体的采选企业。公司总部位于河北省承德市滦平县火斗山乡太平庄村。营业执照注册法人代表为张国栋、注册帐号为 130824000004903。滦平县鑫利源矿业集团有限公司于 15 年 8 月 13 日取得安全生产许可证，编号为：（冀）FM 安许证字2015 承 010041 号，主要负责人为钱世丰。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2016 年 12 月 24 日 15 时 24 分，司机刘彦飞在工作中发现自己所用车辆发生故障，将车辆停放到修理车间门口检查，发现液压油管螺丝松动，便进入维修车间拿取扳手，将车厢升起进行维修（并无任何防护措施和支撑物），不慎将液压油管螺丝拧爆，液压油管泄漏，液压器失灵，导致车厢自然合并将其颈部和头部压在车辆主梁与副梁之间。（二）事故救援情况2016 年 12 月 24 日 15 时 50 分，同班工人龚万里将车辆停放在修理车间门口处准备找维修工人修车时，发现刘彦飞被压在车厢下便开始呼救，此时车辆维修车间工人李友军上厕所回来，发现车厢很重，人力无法将其抬起，便向项目经理苏世长汇报并找来一辆装载机进行救援，苏世长到达现场后指挥装载机将车厢抬起于 15 时 59 分将刘彦飞救出并拨打 120急救电话，同时组织车辆将其送往滦平县医院抢救。到达医院后经诊断：患者双瞳散大固定，右面部严重变形，大动脉无搏动，面部皮肤苍白，全身湿冷，双下肢僵直，心电图呈直线，于当天 17 时 12 分宣布死亡。（三）事故上报情况2016 年 12 月 24 日 18 时左右，我局先后接到火斗山乡政府和鑫利源矿业有限公司电话报告此次事故。滦平县安全生产监督管理局立即派专人对此次事故进行核查，同时向滦平县政府及承德市安监局进行汇报。2016 年 12 月 25 日滦平县政府批准成立了事故调查组，对事故情况进行全面调查。三、事故发生原因及事故性质（一）直接原因刘彦飞违章操作、麻痹大意，没有按照企业车辆管理规章制度将车辆交给维修工人修理，而是自己在无任何防护及支撑物的情况下进行维修，是导致此次事故的直接原因。（二）间接原因1、企业日常管理不到位，员工安全意识淡薄。导致维修工人李友军脱岗时间过长，维修车间空岗，致使刘彦飞自行维修车辆并造成严重后果。2、企业对职工安全管理、安全教育培训及安全生产责任、管理制度落实不到位。导致刘彦飞不遵守工作规定及操作规程，在没有任何防护及支撑物的情况下私自对车辆进行维修并造成严重后果。（三）事故性质此次事故为工人未遵守企业规章制度违章操作并造成一人死亡的一般生产安全责任事故。四、对事故责任单位和责任人的处理意见（一）建议由企业内部处理的责任人员1.钱世丰，滦平县鑫利源矿业集团有限公司安全科科长，负责企业生产安全工作。因对工人安全教育培训及日常管理不到位，致使工人安全意识淡薄、违章作业、对事故发生负有重要责任，责令企业依据内部规定对其处罚人民币 0.3 万元，并报滦平县安全生产监督管理局备案。2、苏世长，滦平县鑫利源矿业集团有限公司项目经理，分管采区全面工作。对采区工人安全作业监管不到位，对事故发生负有重要责任，责令企业依据内部规定对其处罚人民币0.5 万元，并报滦平县安全生产监督管理局备案。（二）建议给予行政处罚的责任人员张国栋，滦平县鑫利源矿业集团有限公司主要负责人，主管该企业全面工作。因对公司安全管理不到位，对事故发生负有重要领导责任，依据中华人民共和国安全生产法九十二条第一项之规定，建议由滦平县安全生产监督管理局对其处上一年年收入 37000 元 30%的罚款，计 1