安徽生信铝业股份有限公司“1.2”机械伤害事故调查报告.docx

安徽生信铝业股份有限公司“1.2”机械伤害事故调查报告2017 年 1 月 2 日上午，宣城经济技术开发区安徽生信铝业股份有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。事故发生后，市政府根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令），及时成立了以市安监局为组长单位，宣城经济技术开发区安监局、系统工会、纪检监察审计室、公安分局、飞彩街道办事处派员参加，并邀请市检察院派员参加的事故调查组。事故调查组经过对事故现场勘察、查阅相关资料、对有关当事人调查问询，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和事故责任，并对相关责任单位及责任人提出了处理建议。现将调查情况报告如下。一、事故单位概况安徽生信铝业股份有限公司总资产 3.7 亿元，占地面积 24万平方米，拥有熔铸、挤压、氧化着色、粉沫喷涂、氟碳喷涂、电泳涂装、木纹转印及环保节能断热冷桥等生产线四十余条，具备年产 10 万吨铝型材的生产能力。专业生产中、高档建筑门窗型材、幕墙型材、装饰型材、工业型材，在安徽、江苏、浙江、上海、山东、河南、内蒙古等省市自治区设有固定销售网点 200 多家，产品销往国外市场。二、事故发生经过及救援情况2017 年 1 月 2 日上午，宣城经济技术开发区安徽生信铝业股份有限公司挤压车间正常组织生产，生产流程为将铝锭加热、挤压为长条状型材，再分割为所需要的尺寸。17 号机前调岗位工人肖杏刚负责在冷床外侧将通过滚轴传送的长条状铝型材调整方向和位置，以防出现废品。9:45 左右，因长条状铝型材传送中又出现错位，肖杏刚走到后调岗位并跨越转轴，进入冷床内部区域(设备运转过程中严禁人员进入)对其进行调整。正在转动的转轴上两颗突出的螺丝帽绞住肖杏刚的裤子，肖杏刚无法摆脱。听到动静的 17 号机主机手（班组长）王欢欢急忙关掉应急开关，但由于冷床转轴并不是一直在转动，而是三到四分钟转一圈，无需持续供电，故关掉应急开关并未起作用，转轴又转了一圈。王欢欢又立即关掉了生产线总开关，转轴停止转动，现场工人立即施救，未果。闻讯赶来的机修主任杨红胜及两名机修工先用裁纸刀割开肖杏刚的裤子，但仍无法移动其身体；随后使用风割将滚轴割断，将肖杏刚转移到担架上。此时肖杏刚大腿肌肉组织已外露，神志清晰。救护车将肖杏刚送到市人民医院后，急诊医生要求立即送往南京抢救，12 时左右，救护车将肖杏刚送到南京军区总医院。由于伤势过重，经急救，肖杏刚于当日下午 1 点 30 分左右死亡。三、事故的原因及性质（一）事故的直接原因肖杏刚安全意识淡薄，在未断电的情况下擅自进入冷床内部区域，违章操作，又不注意自身安全防护，导致事故。（二）事故的间接原因安徽生信铝业股份有限公司未认真落实安全生产主体责任，生产现场安全管理存在漏洞，对员工的安全教育培训不到位。（三）事故性质经调查认定，该起事故是一起因工人违章操作，企业安全管理、教育培训不到位而导致的生产安全责任事故。四、对事故责任的处理建议安徽生信铝业股份有限公司，事故单位。作为一家拥有 600余名员工的大中型企业，尽管成立了安全生产委员会，但未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产监管人员；开展安全隐患排查整改不到位；生产现场安全管理存在漏洞，未在存在危险因素的设备上设置警示标志；对员工的安全教育培训不到位，致使员工安全操作和应急处置能力不足。其行为违反了安全生产法第二十一条第二款“前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员”；第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理提高安全生产水平，确保安全生产”、第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权力和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”之规定，应负管理责任。依据安全生产法第一百零九条第一项之规定，建议对安徽生信铝业股份有限公司罚款 20 万元。肖杏刚，事故死者。安全意识淡薄，在未断电的情况下擅自进入冷床内部区域，违章操作，又不注意自身安全防护，导致事故。其行为违反了安全生产法第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定，应负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。王欢欢，安徽生信铝业股份有限公司挤压车间 17 号机主机手（班组长）。作为企业班组负责人，未及时发现并制止肖杏刚的违章操作行为，且在事故发生前，其自身就有多次相同的违章操作行为；事故发生后，关闭电源操作不当。其行为违反了安全生产法第五十四条“从业人员在作业过程中