蚌埠市禹会区“2016.12.29”机械伤害事故调查报告.docx

蚌埠市禹会区“2016.12.29”机械伤害事故调查报告2016 年 12 月 29 日下午 15 点 40 分左右，蚌埠市民政项目园施工总承包一期工程 A-1#楼工地发生一起混凝土泵车大臂倾倒（以下简称混凝土泵车）事故，造成 1 人死亡，1 人受伤。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，2017年 1 月 19 日，蚌埠市人民政府依法成立了由市安全生产监察支队支队长赵永淮任组长，禹会区安监局副局长耿超同志任副组长，市总工会劳保部、市住建委、禹会区区监察局、禹会区公安分局和禹会区检察院等单位有关同志和安全专家参加的事故调查组（以下简称“调查组”），开展事故调查工作。调查组通过现场勘察、多方取证和专家组分析论证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议和事故防范措施。一、基本情况（一）工程项目情况蚌埠民政项目园位于黑虎山南麓、东海大道以北，一期工程11.52 万平米，总投资约 5 亿元。该项目由蚌埠市城建投资发展有限公司投资，中国建筑设计研究院设计，中建八局第三建设有限公司施工。该工程具有安徽省施工图审查有限公司出具的施工图设计文件审查合格书、蚌埠市城乡规划局签发的建设工程规划许可证、蚌埠市建设工程安全监督站为该项目办理的工程安全报监手续、蚌埠市住房和城乡建设委员会为该项目核发的建筑工程施工许可证，建设项目手续完备。（二）事故有关单位情况1、建设单位：蚌埠市民政养老服务投资有限公司,注册时间 2015 年 12 月 4 日，法人代表林洲，注册资金 10000 万元，批准从事养老设施、养老产业、养老服务投资与运营管理。2、商品混凝土供应单位：蚌埠市力源商品混凝土有限公司，注册地安徽省蚌埠市淮上区沫河口工业园区港口产业园五蚌路 6 号-2 号，法定代表人宋爱华，注册资金 3000 万元，具备商品混凝土的生产及销售。3、施工单位：中建八局第三建设有限公司，注册地为南京市栖霞区尧化门，法人代表李清超，注册资金 70000 万元，具备施工资格。二、事故发生经过及应急救援情况2016 年 12 月 29 日下午 15 点 40 分左右，在施工现场 A-1#楼浇筑 1-13/A-P 轴地梁混凝土时，因蚌埠市力源商品混凝土有限公司混凝土泵车突然失去平衡，造成混凝土泵车大臂倾倒，砸中正在浇筑混凝土的扶管工丁佩连、李芳 2 名工人，致使丁佩连当场死亡，李芳受伤。事故发生后，中建八局第三建设有限公司蚌埠民政项目园项目部立即启动应急预案，及时赶到现场处置，保护现场，并向主管部门蚌埠市住建委报告和 110 报警。市安监局、市住建委、禹会区政府等部门主要领导及相关部门负责人第一时间赶到现场进行处置，指导开展事故抢险救援、善后处理以及事故原因初步调查等工作。三、事故原因和性质（一）直接原因事故发生的直接原因：混凝土泵车左前支腿位置选择在回填土上作业，支腿下方垫木韧性不够，枕木、木方层数偏少，混凝土泵车输送臂回转时，超过有效布料半径，左前支腿下沉，使混凝土泵车失去平衡，导致混凝土泵车输送臂发生倾倒致人死亡，（二）间接原因1、混凝土泵车现场操作员和辅助员违章操作。混凝土泵车现场操作员吴义柱和辅助员张公克未按照混凝土泵车的安全操作规程对泵车行驶的稳定性进行安全检查，在回填土上架设泵车支腿，致使泵车在操作过程中存在安全隐患，是事故发生的间接原因之一。2、蚌埠市力源商品混凝土有限公司安全生产管理不到位。蚌埠市力源商品混凝土有限公司与泵车操作方没有签订租赁合同和书面安全操作要求，也没有进行必要的安全技术交底和现场跟踪监督，安全管理缺失，是事故发生的间接原因之一。3、中建八局第三建设有限公司，作为总包单位对分包单位监管不力。是事故发生的间接原因之一。（三）事故性质经调查认定，蚌埠市民政项目园施工总承包一期工程“12.19”机械伤害事故是一起企业安全管理不到位，员工违章操作导致的生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理意见(一)吴义柱，蚌埠市力源商品混凝土有限公司混凝土泵车现场操作员，违章操作，对事故的发生负有主要责任，涉嫌犯罪，于 2016 年 12 月 29 日被禹会区公安局刑事拘留。（二）张公克，蚌埠市力源商品混凝土有限公司混凝泵车现场操作辅助，违章操作，对事故发生负有主要责任，涉嫌犯罪，于 2016 年 12 月 29 日被禹会区公安局刑事拘留。（三）蚌埠市力源商品混凝土有限公司，安全管理不到位，对事故的发生负有管理责任。根据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一款的规定，参照安全生产行政处罚自由裁量标准，建议给予蚌埠市力源商品混凝土有限公司处以 30 万元罚款的行政处罚。（四）中建八局第三建设有限公司，对分包单位监管不力，建议责令中建八局第三建