扬州某彩印包装有限公司“4•4”机械伤害事故调查报告.docx

扬州某彩印包装有限公司“44”机械伤害事故调查报告2021 年 4 月 4 日凌晨 1 时 55 分左右，位于扬州某区的扬州某彩印包装有限公司（以下简称“某公司”）发生一起因模切机卡纸进行清理作业产生机械伤害的事故。该起事故造成1 人死亡，直接经济损失约 180 万元人民币。接报后，市应急管理局依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）以及市政府关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导意见（扬府发2007218 号），牵头组织市公安局、总工会、开发区管委会等部门的相关人员组成事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场查看、查阅资料、调查询问，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将调查处理结果予以公布：一、事故发生的原因及事故性质（一）事故发生的原因1.直接原因卞某某违反作业指导和安全操作规程作业，在排除设备故障过程中未切断模切机电源，进入设备内部清除卡纸，颈部被恢复运作的模切机收纸平台和机器固定杆卡住致伤，是本起事故发生的直接原因。2.间接原因（1）某公司对一线工人安全教育培训不规范，培训内容针对性不强，没有对所操作机械设备涉及的安全知识、隐患风险以及防护措施进行有针对性的培训教育。（2）某公司对机械设备危险因素辨识不到位，对模切机存在的危险因素未充分辨识，未采取必要的管控措施。（二）事故性质事故调查组综合分析认为：这是一起由于卞某某违反作业指导和安全操作规程操作模切机引发的事故，事故的性质为“生产安全责任事故”，事故等级为“一般事故”。二、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议根据以上事故原因分析，依据安全生产法 江苏省安全生产条例和生产安全事故报告和调查处理条例，对事故责任的认定及事故责任者的处理建议如下：（一）责任人员卞某某，某公司后道车间主管，SL1500 自动压痕模切机代班机长。在清理模切机卡纸时，违反自动模切机作业指导和安全操作规定，在机器未断电的情况下，将头伸进收纸平台圆滚与机器固定杆之间清除纸坯。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。卞某二，某公司副总经理，分管技术和安全。作为某公司安全负责人，未有效监督企业从业人员安全生产规章制度和操作规程的执行情况，安全教育培训缺乏针对性，机械设备的隐患排查和防护管控不到位，安全管理工作不到位，对事故发生负有管理责任。建议由某公司按照公司相关规定予以处理，并将处理结果报市应急管理局。（二）责任单位扬州某彩印包装有限公司，某公司虽组织开展了安全培训教育，但针对性不强；机械设备的隐患排查和防护管控不到位，违反了安全生产法第二十五条、第四十一条的有关规定，对事故发生负有责任。依据安全生产法第一百零九条规定，由市应急管理局对其实施行政处罚。