易县均益矿产建材有限公司“9.1”机械伤害事故调查报告.docx

易县均益矿产建材有限公司“9.1”机械伤害事故调查报告2016 年 9 月 1 日 9 时 20 分左右，易县均益矿产建材有限公司（以下简称均益公司）发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 105.72 万元。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法有关规定，易县人民政府于9 月 5 日成立了由安监、监察、公安、工会等部门人员组成的均益公司“91”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察现场、对有关人员进行询问、查阅各类登记台账和相关影像资料，查明了此次事故发生的原因，认定了事故性质，依法对有关责任人员、责任单位提出了处理意见，并提出了事故防范措施和整改意见。现将具体情况报告如下：一、事故发生单位基本情况易县均益矿产建材有限公司成立于 2006 年 9 月 18 日，位于河北省保定市易县易水工业园区，企业类型为有限责任公司，法定代表人为景洪义，注册资本 300 万，占地面积 120 亩，主要生产线为年产 30 万立方米蒸汽压加气混凝土砌块和设计年产 1.2 亿块（17.2 万立方米）的蒸汽灰砌砖，是目前华北地区最大的新型墙体材料生产厂。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过。9 月 1 日上午均益公司二车间压砖机操作工马海华（女、38岁、易县凌云册乡解村人）正常上班作业，工作职责为在压砖机操作台操作压砖机及清除或替换压砖机输送带上的破损砖块。9 点 20 分左右，马海华从压砖机操作台步行到压砖机输送带和砖坯垛中间，此时压砖机机械手臂将砖块放到砖坯垛后，机械手臂空车由东侧砖坯垛上方向西侧输送带上方移动，移动中推撞到位于输送带和砖坯垛中间位置没有及时躲避的马海华，当机械手臂移动到输送带上方时，马海华的头部已被推撞到输送带上，随后机械手臂向下进行压砖工序，即把马海华的头部挤压。事发时马海华惨叫，位于砖坯垛东侧的目击者钟东雷立即赶到马海华身边对其后背进行拉拽，无法拽动；料车工毛昌梅立即跑到压砖机操作台将压砖机关停；机械手臂停机抬起后马海华仰面倒下。（二）应急救援情况。事故发生后，二车间操作工钟东雷立即报告班长韩双桥，韩双桥马上前往现场查看，并拨打了 120 急救电话，并向车间主任韩平报告，韩平向办公室主任肖华进行了报告。120 车辆到来后，由电工李金起等职工将马海华抬上救护车，驶往易县人民医院。在去往易县人民医院的途中，马海华经抢救无效死亡，到医院后，送入太平间。（三）事故上报情况。易县安全生产监督管理局于 2016年 9 月 1 日 10 时 20 分左右接到易县均益矿产建材有限公司事故报告，接报后易县安监局立即组织人员到企业进行核查，核查完事故基本情况后，12 时左右以事故快报形式上报至保定市安全生产监督管理局和易县人民政府。三、事故原因及性质（一）直接原因。马海华违反操作规程，在机器运行的状态下违规进入砖坯垛和压砖机输送带中间作业。（二）间接原因。1.安全管理不到位。公司车间主任和班长未尽到安全管理职责，安全检查不及时，未能及时发现并制止工人在砖坯垛和压砖机输送带中间违规作业的行为。2.安全教育培训不到位。公司虽然明确对工人教育工人不能在砖坯垛和压砖机输送带中间作业，但对安全教育培训重视程度不高，导致工人安全意识淡薄，对其工作岗位存在的危险因素缺乏足够的认识，对本岗位作业的危险性认识不足，自我防范意识不强。3.安全管理制度和安全操作规程不健全。公司车间管理制度和安全操作规程未明确工人不能在砖坯垛和压砖机输送带中间作业，存在管理漏洞。（三）事故性质。经事故调查组核实认定，这是一起因企业安全管理和安全教育培训不到位，安全管理制度和安全操作规程不健全，工人违规作业而引发的一般生产安全责任事故。五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议（一）免于追究责任人员。1.马海华（女，38 岁，易县凌云册乡解村人），操作工，在砖坯垛和压砖机输送带中间违规作业，发生机械伤害事故，导致其死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不再追究责任。（二）责成企业内部处理的责任人员。2.韩双桥，二车间班长，对现场工人管理不到位，对事故的发生负有重要责任，责成均益公司按照内部规定对其进行处理，处理结果报易县安全生产监督管理局备案。3.韩平，二车间车间主任，负责二车间的全面工作。对工人管理不到位，对本车间的安全监督检查不到位，对事故发生负有领导责任，责成均益公司按照内部规定对其进行处理，处理结果报易县安全生产监督管理局备案。4.肖华，总经理助理兼办公室主任，主管公司安全生产管理工作，对车间工作安全监督检查不到位，对事故发生负有主要领导责任，责成均益公司按照内部规定对其进行处理，处理结果报易县安全生产监督管理局备案。（三）建议给予行政