张家港市盛洲基础工程有限公司“5.9”机械伤害事故调查报告.docx

张家港市盛洲基础工程有限公司“5.9”机械伤害事故调查报告2021 年 5 月 9 日 7 时 15 分左右，森松重工（江苏）有限公司 1-3#在建车间桩基工程工地，发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定和市政府委托，市应急管理局牵头市公安局、市总工会、市住建局等相关部门和单位人员组成的事故调查组（名单见附件），同时邀请市监委、市检察院派员参加，并聘请了石祚国、陈祥云、郭其军三名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，经现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，形成事故调查报告如下：一、事故单位情况、合同签订情况及工程概况、涉事设备情况等（一）事故单位情况：张家港市盛洲基础工程有限公司（以下简称：盛洲公司），类型：有限责任公司；住所：张家港市杨舍镇福前村；法定代表人：丁军健；注册资本：1000 万元整；成立日期：2012 年 03 月 15 日；营业期限：2012 年 3月 15 日至*，统一社会信用代码：913205825925002948；经营范围：地基基础工程施工。资质类别及等级：建筑工程施工。资质类别及等级：地基基础工程专业承包贰级，证书编号：D232179146，安全生产许可证范围：建筑施工，编号：（苏）JZ 安许证字【2013】052011。（二）合同签订情况及工程概况:2020 年 11 月 18 日，森松（江苏）重工有限公司（以下简称：江苏森松公司）与上海奥林匹克建设发展有限公司（以下简称：奥林匹克公司）签订了总承包施工合同，将江苏森松公司 1-4#车间工程发包给奥林匹克公司施工。2021 年 2 月 22 日，奥林匹克公司与盛洲公司签订建设工程施工合同（桩基工程），合同约定施工内容：森松公司 1-3#号车间施工图（含施工过程中所产生的设计变更通知及技术核定单）所示的桩基工程（除管桩供货外）施工范围，盛洲公司委派倪向东在施工现场负责安全、工程技术（定位、放线），盛洲公司在事发的桩基施工现场无专职安全员。奥林匹克公司与盛洲公司签订了“承发工程施工安全管理协议”，明确了双方的安全管理职责。2021 年 2 月 21 日，盛洲公司与李海波签订“桩机承包合同”，由李海波负责液压静力压桩机（以下简称：静力压桩机，现场编号：2#）的桩基施工。（三）涉事设备情况：事故设备为现场编号 2#的静力压桩机，主要构造及附件：主要由主机、夹持机构、吊机、行走机构及配重等组成，合格证书上标明机型：JYJ1060B,该设备于 2020 年 12 月 25 日经张家港市建安工程机械质量检测有限公司检验综合判定为：合格。（四）涉事相关人员资格：机长李海波为桩机操作工（证书编号：苏 E132019000164）、位亚洲为桩机操作工（证书编号：苏 E132020000701）、魏胜为建筑焊工（证书编号：苏E102019000176）、严召龙为建筑起重信号司索工（证书编号：苏 E32020000779），四人均持有“建筑施工特种作业操作资格证”。二、事故发生经过及救援情况2021 年 5 月 9 日 6 时左右，李海波、位亚洲、魏胜、严召龙来到江苏森松公司 1-3#车间 2#静力压桩机处，严召龙在静力压桩机下方将吊机的钢丝绳绑在管桩上，位亚洲操作吊机将管桩放到指定位置，魏胜负责察看地标，李海波在静力压桩机的主机室通过定位系统将管桩位置进行准确定位后再将管桩打到地下，如此反复，4 人配合完成了 3 根管桩的施工。7 时左右，静力压桩机被下方的铁皮配重挡住，导致无法移动，于是李海波就从静力压桩机来到地面，4 人配合用吊机移动配重过程中，李海波发现吊机下端的钢丝绳有毛刺，准备用电焊机焊除毛刺，于是，指挥位亚洲操作吊机将钢丝绳向下放，李海波又认为用电焊机焊除毛刺不妥，遂要求位亚洲操作吊机将钢丝绳向上收起，准备上到静力压桩机上，用角向磨光机切割毛刺。7 时 10 分左右，位亚洲操作吊机收起钢丝绳，将操作室及吊机向左边旋转，约 2 分钟后听到李海波（位于吊机驾驶室右后方）在静压机上呼救，立即停下来，看见李海波弯着腰站在静力压桩机上面，地面已有一滩血迹。位亚洲赶紧将操作室向右转回正，并赶快走到李海波处，同时呼救，现场人员用挖掘机将李海波从静力压桩机上救出并拨打 120 急救电话，将其送到南通第四人民医院抢救，李海波经抢救无效于当日死亡。三、现场勘查情况、公安尸体检验结果及技术专家事故分析报告情况摘要（一）现场勘查情况2#静力压桩机的吊索钢丝绳存在编结多余的钢丝绳毛刺，地面存在角向磨光机及磨光片。(二）公安尸检报告情况摘要经法医对李海波尸体进行检验，如皋市公安局物证鉴定室“皋公物鉴（病理）字2021162 号”鉴定书鉴定意