宝钢特钢长材有限公司“4·27”机械伤害事故调查报告.docx

宝钢特钢长材有限公司“427”机械伤害事故调查报告2021 年 4 月 27 日 4 时 10 分左右，位于宝山区水产路 1269号宝钢特钢长材有限公司线材厂发生一起机械伤害事故，导致一名操作工人死亡。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、上海市安全生产条例和上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定等有关规定，成立了由宝山区应急管理局、上海市总工会、宝山公安分局、吴淞街道办事处等单位组成的事故调查组。现将事故调查、分析等情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故发生单位情况事故发生单位为宝钢特钢长材有限公司，该公司成立于 2016年 2 月 4 日；住所：上海市宝山区水产路 1269 号；公司类型：其他有限责任公司；法定代表人：王洪兵；统一社会信用代码：91310113MA1GK9CA5G;证照编号：13000000201906050203；经营范围：钢铁冶炼、加工；有色金属冶炼及压延、加工；工业炉窑修造；钢铁、有色金属产品延伸加工；钢铁制品销售；装卸、仓储服务（除危险品及专项规定）；从事货物及技术的进出口业务；从事钢铁科技专业领域内的技术咨询、技术服务、技术转让、技术开发；普通机械设备租赁。宝钢特钢长材有限公司总经理为刘某，公司内设综合管理部、安全保卫部、经营财务部、销售部、制造管理部、设备能环部等部门，生产区域由线材厂和棒材一厂组成，本起事故发生在线材厂。（二）线材厂及事故设备情况1.线材厂情况线材厂于 2003 年底建成投产（原宝钢特钢热轧厂），包括轧钢、热处理、酸洗等完整的连铸连轧短流程生产线。主要设备 34 架连轧机、热处理炉（固溶炉、退火炉）及不锈钢盘条全封闭自动酸洗生产线，主要产品包括不锈钢、阀门钢、轴承钢、冷镦钢、易切削钢、弹簧钢等，产品覆盖棒材、盘卷和线材，尺寸规格范围：5.5-20，大盘卷为14-40，棒材为14-50。目前棒材、酸洗等部分生产线已关停。线材厂厂长为薄某某，工厂下设 9 个作业区，具体为轧钢甲班作业区、轧钢乙班作业区、轧钢丙班作业区、轧钢丁班作业区、生产准备作业区、热处理作业区、成品作业区、点检作业区以及银亮作业区。共有工人 437 人，其中协力工 283人。2.事故设备情况事故发生在轧钢生产线，整条生产线共配置 34 架轧机。1-18#轧机由意大利 DANIELI 公司提供平立交替布置的高精度轧机。采用 6+6+6 的布置形式，粗轧机组共有 6 架，中轧分一中轧、二中轧（即预精轧），分别由 6 架轧机组成。一中轧轧件尺寸较大，机架之间微张力控制轧制；二中轧（预精轧）尺寸小于33，机架之间设有活套装置，采用活套控制轧制。在粗轧与一中轧之间设有感应加热炉，其作用是补偿轧件头、尾的温差，为下游轧机提供一个均温的中间产品。18#轧机后设有德国 KOCKS 公司减定径机组 19-22#机架，可实现一定范围的自有尺寸轧制，使生产更灵活。22#机架后设有美国MORGAN 公司线材精轧机组 23-30#机架和 4 架减定径 RSM 轧机 31-34#机架，布置型式为 45 度顶交式。本起事故发生点位 18#轧机设备。二、事故发生经过和应急救援情况2021 年 4 月 26 日 20 时,宝钢特钢长材有限公司线材厂甲班21 名工人上夜班，工作时间为当日 20 时至次日 8 时，当班生产任务 650 吨6.5mm 线材，由作业长杨某带班负责。工作安排：轧机组 8 人（粗轧 1 人、中轧 1 人、预精轧 1 人、主控室 2 人、高线 2 人、返回钢叉车工 1 人）、加热炉区域 4人、收集区域 8 人。其中轧机组由沈某某负责，并带领范某、李某某主要负责 1#-18#轧机设备操作。根据轧钢生产线工艺规定，轧制一定数量吨位钢后，需要更换轧机槽孔。2021 年 4 月 27 日 4 时 10 分左右，轧机组为18#轧机更换槽孔后，要对辊轮上新更换的槽孔进行修磨。事发当时，组长沈某某站在 18#轧机出口侧用砂轮片修磨外侧辊轮的槽孔，工人范某站在 18#轧机进口侧用钢筋铁棒修磨里侧辊轮的槽孔。此时范某手持的钢筋铁棒被卷入高速旋转的辊轮中，并窜到出口侧，正好击中沈某某身体胸腹部，沈某某随即倒在地上，范某立即上前呼唤，此时他已不省人事。事故发生后，现场工人向公司调度室报告和拨打 120 救护。4 时 40 分左右，沈某某由 120 救护车送至复旦大学附属中山医院吴淞分院救治后，经医生抢救无效于 5 时 25 分死亡。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失（一）人员伤亡情况事故造成 1 人死亡。死者：沈某某，男，40 岁，上海市宝山区人，系宝钢特钢长材有限公司轧钢工人。（二）事故直接经济损失事故造成直接经济损失人民币 155 万元。四、事故现场勘查及专家意见（一）事故现场勘