江苏（泰兴市）维凯科技股份有限公司“6•18”燃爆事故调查报告.docx

江苏（泰兴市）维凯科技股份有限公司“618”燃爆事故调查报告2011 年 6 月 18 日上午 11 点左右，在泰兴市济川街道（原泰兴镇人民政府，以下称济川街道）苏城村江苏维凯科技股份有限公司（以下简称维凯公司）7 号车间发生一起燃爆事故，造成 18 人死伤。2011 年 6 月 18 日，依据相关法律法规，泰州市人民政府成立了由泰州市安监局、泰州市监察局、泰州市检察院、泰州市公安局、泰州市总工会、泰州质监局为成员单位的维凯公司“618”燃爆事故联合调查组（以下简称调查组），对这起事故进行了认真的调查。调查组经过现场勘查、询问相关人员、查阅有关资料，现将事故调查情况报告如下：一、维凯公司基本情况（一）维凯公司登记及变更情况维凯公司于 1992 年创办，原名为泰兴市友谊塑料厂，经过四次变更和扩股后为现在的维凯公司。（二）维凯公司 7 号车间有关情况1.事故发生车间情况：事故发生的车间为 7 号车间，系 2002年建成，位于厂区的南侧。2.7 号车间设备情况：7 号车间共有 3 台生产设备，3 米立式涂覆烘干设备（以下称 3 号机），2 米立式涂覆烘干设备（以下称 2 号机），卧式涂覆烘干设备（以下称卧式机），还有 4台包装设备，分别是手工分切机、复卷机、数控分切机、包装机。3.3 号机和卧式机生产情况：3 号机产品为聚四氟乙烯玻璃纤维布（又称特氟龙布），主要原料有：玻璃纤维布、聚四氟乙烯乳液、色浆、配料等，此次生产中使用铝银浆作为色浆。卧式机产品为硅胶布，是在聚四氟乙烯玻璃纤维布上再涂一层硅胶，主要原料有：聚四氟乙烯玻璃纤维布、硅胶、压敏胶硅，胶黏剂、甲苯等。4.7 号车间生产及工艺情况：2011 年 5 月份，张兰芳接下生产银粉网格布的订单，因该公司没有生产过这种颜色的四氟布，所以交由技术部长季海棠负责研发，季海棠经过多次试验，确定使用铝银浆作为颜色浆料，并于 2011 年 6 月上旬在 3 号机上完成了 6000 米新产品的生产，当时的工艺流程是：3 号机下方有两道料槽，第一道料槽内是含有 15%铝银浆的聚四氟乙烯乳液和水的混合物，第二道料槽中是纯聚四氟乙烯乳液和水，玻璃纤维布经第一道料槽上色、烘干后，再进入第二道料槽上聚四氟乙烯乳液，再烘干。李维伟在产品将要发货前发现新产品有很大的色差问题，于 2011 年 6月 17 日召集樊卫东、张广红、季海棠开会研究如何解决新产品的色差问题，会上决定 6 月 18 日将铝银浆的配比加大到 20%，并且在上次生产产品的基础上再重新走流程，并确定樊卫东负责用隔膜泵使铝银浆浆料循环来解决铝银浆沉淀问题，季海棠负责溶液调配和工艺，张广红负责人员和设备安排。（三）事故相关人员情况（略）二、事故发生经过和事故救援情况2011 年 6 月 18 日，有雨，气压较低。上午 8 点 30 分左右，樊卫东、季海棠、张广红按照 2011 年 6 月 17 日公司会议确定的分工进行操作，3 号机按照原工艺流程开始生产。在 9点 15 分左右，李维伟、张兰芳先后到 3 号机生产现场查看产品质量，大约 5 分钟后，李维伟因为要和上海一名工程师洽谈其他事宜离开了现场，张兰芳留在现场指导生产，张兰芳看到成品布，认为产品颜色仍然较淡，决定将第二道的聚四氟乙烯乳液料槽下移，使布卷的布涂覆完第一道的铝银浆后经过两次烘箱烘干，并准备在整个布卷走完这遍工序后，再重复。9 点 30 分左右，樊卫东离开生产车间，此时生产正常。10 点左右，樊卫东到车间查看，发现车间内漂浮着烟气，他决定找排风机进行吹扫，但缺少电线，樊卫东让电工张小红打申请购买电线，因公司采用新的网上审批系统，程序较复杂，樊卫东就一直在办公室处理审批事宜。10 点 50 分左右，因产品布卷轴（钢管）过长，机修工张国伟用切割机在车间内从事切割作业，7 号车间随即发生燃爆。事故发生后，李维伟、樊卫东立即组织自救，公安、消防、卫生等部门在接到报警后赶赴现场处置，迅速开展救援工作。泰州市、泰兴市两级党委政府高度重视，安监、公安、消防、纪委、检察院、总工会等相关部门领导立即赶往事故现场组织事故救援工作，及时抢救受伤人员，并迅速将严重烧伤人员及时送往无锡、南京两地医院。泰州市徐郭平市长、张爱平副市长等市领导亲临事故现场，指导事故应急救援工作，并就事故现场处置、善后处理、事故调查等有关工作作出指示。国家安监总局四司有关领导，省安监局陆贯一、赵启凤等有关领导接到报告后第一时间赶到事故现场，对事故调查和救援工作进行指导。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成 18 人伤亡，直接经济损失约 2000 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因1.直接原因2011 年 6 月 18 日上午，维凯公司 7 号车间 3 号机对前期生产的不合格的玻璃纤维银粉四氟布进行返