关于石岩街道深圳市嘉康惠宝肉业有限公司员工宿舍楼防水防漏修缮工程“11·24”（2021年）高处坠落死亡事故的调查报告.docx

关于石岩街道深圳市嘉康惠宝肉业有限公司员工宿舍楼防水防漏修缮工程“1124”（2021 年）高处坠落死亡事故的调查报告2021 年 11 月 24 日，石岩街道石龙社区深圳市嘉康惠宝肉业有限公司员工宿舍楼防水防漏修缮工程项目工地发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知（深宝府办20206 号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区住房建设局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：一、事故发生单位、相关单位及工程相关概况（一）事故发生单位概况1.项目施工单位：深圳市永诚信建设集团有限公司（以下简称永诚信公司），法定代表人：罗玉柏，主体类型：有限责任公司，统一社会信用代码：914403007883491943，住所：深圳市宝安区福海街道桥头社区福海信息港第 9 栋 104，成立日期：2006 年 05 月 16 日，公司经营范围：建筑工程施工、建筑装修装饰工程承包等。资质类别及等级：建筑工程施工总承包二级、建筑装修装饰工程专业承包一级、市政公用工程施工总承包二级等。2.劳务分包施工单位：四川玉柏建设工程有限公司（以下简称四川玉柏公司），法定代表人：章继德，主体类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91510522MA62HRAY85，住所：四川省泸州市合江县先市镇新华小区 10#楼十幢 1 层，成立日期：2018 年 07 月 02 日，公司经营范围：劳务施工。资质类别及等级：施工劳务不分等级。（二）事故相关单位概况项目建设单位：深圳市嘉康惠宝肉业有限公司（以下简称嘉康惠宝公司），法定代表人：林丰，类型：有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码：91440300558692130F，住所：深圳市宝安区石岩街道石龙社区石龙屠宰场 1 号，成立日期：2010 年 07 月 07 日，公司经营范围：定点屠宰场经营；冻肉、冰鲜肉、食品的加工与销售；自有物业出租等。（三）事故工程相关概况事故工程名称为深圳市嘉康惠宝肉业有限公司员工宿舍楼防水防漏修缮工程。涉事宿舍楼为嘉康惠宝公司物业，位于嘉康惠宝公司厂区内，建筑面积约 4160 平方米，共有宿舍 104 间。该宿舍楼用途为提供给员工住宿使用。嘉康惠宝公司员工宿舍楼因使用时间年份较长，宿舍楼卫生间、淋浴间、阳台等位置出现不同程度渗水漏水等情况，于是嘉康惠宝公司通过网上招标方式，于 2021 年 10 月 26日将该宿舍楼的防水防漏修缮工程发包给永诚信公司，双方签有深圳市建设工程施工（单价）合同，并在合同内明确各自安全管理要求，永诚信公司任命陶维为该工程的项目经理、任命洪秋海为项目现场负责人。2021 年 11 月初，根据工程施工需要，永诚信公司将事故工程的劳务施工分包给四川玉柏公司，双方签有深圳市建筑施工劳务分包合同，四川玉柏公司任命欧成勇为项目负责人。截止事故发生时，该工程已完成现有施工合同约 20%的工程量。二、事故经过及救援情况（一）事故发生经过2021 年 11 月 24 日 13 时 40 分许，四川玉柏公司工人刘小芽、罗少成（死者）来到嘉康惠宝公司员工宿舍楼五楼进行油漆施工作业。开工后，刘小芽在宿舍楼 517 室进行墙体油漆喷涂工作，罗少成则在 515 室作业。16 时许，刘小芽经过 515 室去拿作业工具时，看到罗少成正站在放置于阳台位置的一张金属凳子上，并使用铲子清理阳台上方瓷片上的油漆。16 时 20 分许，刘小芽去 515 室找罗少成帮忙搬工具时未找到他，随后发现罗少成已躺在阳台外一楼的地面草坪上。经查：1.工人罗少成为四川玉柏公司油漆班组工人，主要负责油漆施工作业，事故当天系其第一天在事故工地工作。2.事发前约 30 分钟，工人刘小芽经过 515 室去拿作业工具时，看到罗少成正站在 515 室阳台一张金属凳子上用铲子清理阳台上方瓷片上的油漆。放置于阳台处的涉事凳子（站立面）距离一楼地面高约 16 米。3.涉事 515 室阳台安装有高约 114cm 的护栏，护栏上方未设置防护网等安全措施，不符合建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ80-2016）第 4.1.1 条“坠落高度基准面2m 及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭”的规定。4.通过监控视频可见罗少成从 515 室阳台护栏上方失衡翻出阳台瞬间画面。5.经现场勘查，发现在 515 室阳台放置了一张高约118cm 金属凳子，比紧邻的阳台护栏高出约 4cm，当作业人员站在该凳子上作业时存在高坠风险；发现靠近阳台护栏一侧上方的瓷片有被