江苏船谷重工有限公司“2.9”高处坠落事故调查报告.docx

江苏船谷重工有限公司“2.9”高处坠落事故调查报告2018 年 2 月 9 日 15 时 55 分，江苏船谷重工有限公司发生一起高处坠落事故，导致 1 人死亡，造成直接经济损失约 160万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，经通州区人民政府授权，成立了由区安监局牵头，区公安局、总工会等部门组成的事故调查组。经现场勘察，调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议，形成事故调查报告如下：一、事故单位基本情况江苏船谷重工有限公司成立于 2001 年 11 月 14 日，位于通州区五接镇平五路 188 号。公司统一社会信用代码：91320612732506701G；公司法定代表人：陆鹏；公司注册资金：5000 万元整；公司经营范围：钢结构工程专业承包壹级：可承担各类钢结构工程（包括网架、轻型钢结构工程）的制作与安装；金属材料及制品销售、进出口；起重机械、立体停车库制作、加工、安装、维修、销售；电梯制造、销售、安装、改造、维修、保养；大型设备安装服务；脚手架安装；机电设备制造、安装；房屋建筑工程施工。2017 年 11 月 15 日，江苏船谷重工有限公司与上海亚菱电梯工程有限公司合作，在江苏船谷重工有限公司内共同研发装配式电梯，用于改善城市老式住宅楼的出行条件，为高层住户提供方便。上海亚菱电梯有限公司委派江楠担任新产品开发团队的负责人，电梯安装由上海亚菱电梯有限公司负责，钢结构井道及外部装修由江苏船谷重工有限公司提供员工和材料，根据电梯图纸进行设计施工。两家公司提供的营业执照法定代表人均为陆鹏。二、事故经过及应急救援情况（一）事故经过2018 年 2 月 7 日，江苏船谷重工有限公司装配式电梯项目研发现场负责人江楠，发现顶层（第四层）走廊平台在通行时有震动现象，判断为横梁钢管单薄，需要加固。2 月 8 日晚上，江苏船谷重工有限公司负责该项目研发的副总经理杨勇军让安全员黄小祥安排公司员工返工。2 月 9 日上午，黄小祥安排公司员工董朝阳等 4 人进场返工加固，当天下午 15时 55 分，江楠在江苏船谷重工有限公司技术部负责人徐建的陪同下从电梯进入顶层走廊平台检查返工加固情况，江楠从电梯口出门左拐，在通过临时搁置的跳板时，重心失稳，从正在返工加固的走廊平台第二个横梁洞口坠落。（二）应急救援情况事故发生后，徐建、董朝阳等人迅速乘电梯下到地面，发现江楠头朝东、脚朝西、侧伏在水泥地面上，已经不省人事，在场人员迅速拨打了“120”救护电话，江楠被接送到通州区第八人民医院，因伤势过重抢救无效死亡。接报后，区安监局、滨江新区迅速派员赶赴事故现场，了解事故情况，指导善后处置。（三）事故死亡人员和经济损失情况死者：江楠，男，30 岁，户籍地：如东县洋口镇甜港村五组77 号，上海亚菱电梯工程有限公司派驻江苏船谷重工有限公司研发装配式电梯项目现场负责人。直接经济损失约 160 万元。三、事故原因和性质认定（一）直接原因搁置在电梯走廊平台横梁上的临时跳板未加固定，人员行走时失稳坠落，是该起事故的直接原因。（二）间接原因江苏船谷重工有限公司未履行安全生产管理职责，现场未设置安全警示标志，安全防护措施缺失，违规使用无证人员从事登高、焊接作业。（三）事故性质事故调查组经调查取证和现场勘察，认定江苏船谷重工有限公司“2.9”高处坠落事故是一起安全措施不落实、安全管理不到位，而发生的生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议1、江楠，装配式电梯项目现场负责人，安全意识淡薄、麻痹大意，在事故中负有直接责任，因在这起事故中死亡，建议免予追究其责任。2、杨勇军，江苏船谷重工有限公司装配式电梯研发负责人，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，建议由区安全生产监督管理局予以行政处罚。3、黄小祥，江苏船谷重工有限公司安全员，未履行安全员管理职责，对事故发生负有责任，建议由江苏船谷重工有限公司根据本单位有关安全责任制度，追究其责任。4、江苏船谷重工有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对工程项目安全监督管理不到位，公司内部管理混乱，在事故中负有重要责任，建议由区安全生产监督管理局予以行政处罚。五、事故教训江苏船谷重工有限公司有限公司要认真吸取事故教训，切实加强企业内部管理，全面落实好企业安全生产主体责任，加强对员工的安全生产教育和培训，严格执行特种作业人员持证上岗规定，严格履行安全管理职责，把安全生产作为企业发展的一项重要工作来抓，防止类似生产安全事故再次发生。