南通天辰石墨设备有限公司“9·8”高处坠落事故调查报告.docx

南通天辰石墨设备有限公司“98”高处坠落事故调查报告2020 年 9 月 8 日 14：20 左右，南通天辰石墨设备有限公司在进行屋面维修时发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。依据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定和崇川区人民政府授权，区应急管理局牵头，成立了区纪委监委、市公安局崇川分局、区总工会、区住建局、港闸经济开发区管委会、天生港镇街道办事处、天生港派出所等部门和单位有关人员组成事故调查组，同时邀请区检察院派员参加事故调查工作，聘请 3 名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。形成事故调查报告如下：一、基本情况（一）相关单位情况南通天辰石墨设备有限公司（以下简称“天辰公司”），统一社会信用代码：91320611677647148E，注册地址：南通市崇川区碳素路 18 号（国庆村 14 组），经营范围：石墨设备、通风设备生产、销售，船舶配件的修理，五金工具、电机产品、机械设备销售，法定代表人：褚国军。（二）屋面维修情况天辰公司总经理褚国军口头约请李建华（社会自然人）对南北两厂房之间搭设的彩钢板屋面进行维修。由李建华代购材料、组织人员施工，工具由李建华自备。材料费用实报实销，工程款按人工算，大工 250 元/天，小工 150 元/天。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过9 月 7 日，李建华备齐材料。当晚，李建华电话约请陆坤泉和周志信（均为社会自然人）于 9 月 8 日 7：30 前到天辰公司维修屋面。9 月 8 日 7：30 左右，李建华、陆坤泉和周志信到天辰公司进行屋面维修。11：30 左右，3 人在天辰公司食堂与褚国军等人一同午饭，李建华、陆坤泉和周志信 3 人一起饮酒。14：15 左右，李建华、陆坤泉和周志信 3 人又到屋面进行维修，李建华安排陆坤泉在屋面南侧进行支架作业、周志信在屋面东北角用铅丝固定排水沟的 PVC 管接口。14：20 左右，周志信在用铅丝固定排水沟的 PVC 管接口移动位置时，踩在屋面东北侧阳光板上坠落至地面。（二）事故救援情况事故发生后，李建华立即拨打“120”、“110”电话，“120”救护车到达现场后，经随车医护人员确认周志信已死亡。接到事故报告后，区应急管理局、港闸经济开发区管委会、天生港镇街道、天生港派出所等部门和单位相关人员立即赶赴现场，指导事故现场处置及善后工作。三、人员伤亡和事故直接经济损失情况事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 85 万元人民币。死者：周志信，男，67 岁，家庭住址：江苏省南通市崇川区天生港镇街道龙潭村十三组 22 号。四、事故调查取证情况(一）现场勘察情况事故发生后，事故调查组聘请 3 名专家，对事故现场进行勘察，情况如下：1、维修的彩光板棚屋位于南北两厂房之间，依托南边厂房的北墙和北边厂房的南墙，在两墙上部架设钢结构屋架和桁梁（东西向排列，共 6 档均布），桁梁上直接平铺安装轻质型材彩钢板（南北方向铺设）、东西方向间隔均布有用于增强室内采光的三块阳光板（每块南北向长约 5.5 米，东西向宽约 0.8 米）。屋面北高南低，稍有坡度。2、棚屋南北方向约 8.7 米，东西向约 20 米，混凝土地面。室内为风机制作车间。棚屋西侧架设一个便携式铝合金直梯，该梯由两个梯子挷扎连接加长，用于上下屋面。屋面上未设置临时走道板等防护设施。断裂的阳光板与地面的高度约5.5 米。（二）尸检情况南通市公安局港闸分局物证鉴定室出具鉴定书（港公物鉴（病理）字【2020】47 号）：1、周志信心血中检出乙醇成分，其含量为 70mg/100mL。2、“鉴定意见：周志信符合高坠致颅脑、胸部联合损伤死亡”。（三）专家分析报告（节选）1、根据建筑施工高处作业安全技术规范（JGJ80-2016）5.2.8 屋面作业时应符合下列规定，其中第 2 项规定：在轻质型材等屋面上作业,应搭设临时走道板,不得在轻质型材上行走;安装轻质型材板前,应采取在梁下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施。施工人员未在维修施工的轻质型材彩钢板及阳光板屋面上搭设临时走道板（如 50MM 厚脚手板或其他能够承受相应施工荷载的其他材料），当周志信踩踏在阳光板上时，屋面阳光板因不能承受其重量而断裂，造成周志信跌落至地面（坠落高度约 5.5 米）。2、施工组织人安全意识淡薄，对施工人员安全教育不到位，未进行安全技术交底，在施工场所未采取安全防范措施且违反劳动纪律安排饮酒后的施工人员进行施工作业。3、施工作业人员安全意识淡薄，缺乏安全意识和安全防范技能