启东市南方润滑液压设备有限公司8.21高处坠落亡人事故调查报告.docx

启东市南方润滑液压设备有限公司 8.21 高处坠落亡人事故调查报告2017 年 8 月 21 日下午 4 时 40 分许，位于启东市惠萍镇工业园区的启东市南方润滑液压设备有限公司车间五钢结构防火涂料施工作业现场发生一起高处坠落亡人事故，造成 1 人死亡。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由安监局牵头，公安局、监察局、总工会及惠萍镇组成的事故调查组，并邀请启东市人民检察院参加事故调查。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：一、事故相关单位概况（一）启东市南方润滑液压设备有限公司（以下简称南方润滑），统一社会信用代码：91320681138831034Y；类型：有限责任公司；住所：启东市惠萍镇工业园区；法定代表人：张超；注册资本：6000 万元整；成立日期：1994 年 2 月 21日；营业期限：1987 年 3 月 21 日至 2033 年 12 月 23 日；经营范围：液压件、润滑液压设备、阀门制造、加工、销售，机电设备安装、化工石油设备管道安装施工、防腐保温工程服务，代理钢材进出口业务，经营本企业自产产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务。（二）上海淳安消防技术有限公司（以下简称淳安公司），统一社会信用代码：913101127405802664；类型：有限责任公司；营业场所：上海市闵行区碧秀路 84 号；负责人：孙建中；注册资本：1000 万元整；成立日期：2002 年 7 月 3日；营业期限：2002 年 7 月 3 日至 2022 年 7 月 2 日；经营范围：消防设备维修、保养、检测及施工。消防器材及设备、化工原料及产品、油漆、涂料、稀释剂的销售，防火涂料的销售及施工，消防“四技”服务；安全生产许可证编号：沪JZ 安许证字【2017】016746，许可范围：建筑施工。有效期：2017 年 3 月 20 日至 2020 年 3 月 20 日；建筑业企业资质证书编号：D231552303，资质类别及等级：消防设施工程专业承包二级，有效期至 2021 年 6 月 28 日。二、事故工程概况南方润滑和江苏启安建设集团有限公司于 2017 年 3 月 25 日签订了启东市南方润滑液压设备有限公司车间五施工合同，合同中明确钢结构的防火涂料由建设方自理。南方润滑和淳安公司于 2017 年 8 月 17 日签订了建设工程专业分包合同，工程名称：启东市南方润滑液压设备车间五钢结构防火涂料（以下简称涂料工程），施工时间自 2017 年 8 月8 日开始，到 2017 年 9 月 8 日竣工，工程总价 30.8 万元。淳安公司法定代表人孙建中向自然人王辉出借了淳安公司的营业执照、安全生产许可证、建筑业企业资质证书的复印件，并在王辉提供的建设工程专业分包合同上加盖了淳安公司的合同专用章，但是没有收取任何费用，后王辉安排王涛带班，带领杨小波等人参与涂料工程的施工。三、事故发生经过和事故救援情况2017 年 8 月 21 日工人杨小波、杨小洪、杨乾林、潭显冬、梁华强、王乃兴在王涛的安排下在启东市南方润滑液压设备有限公司车间五内进行防火涂料施工，杨乾林、梁华强 2 人刷大梁，潭显冬、杨小洪、杨小波、王乃兴和王涛 5 人刷柱子，由于工人工作积极，当天安排的工作上午就已经完成，下午 2 点左右，工人杨小波和王乃兴自己开始对车间五北侧离地高度 14 米的行车大梁进行消防涂料作业，下午 4 时 40分许，作业快结束时，现场工人听到杨小波的喊声，扭头看到杨小波摔在车间五行车大梁下方的地面上。事故发生之后杨小波被立即送往启东市人民医院进行抢救，因抢救无效于当日死亡。三、调查取证情况1、南方润滑和淳安公司签订的建设工程专业分包合同中双方均未明确施工代表；合同附件一建设工程安全、环保管理协议中对各自的安全生产管理职责作了明确的分工，要求合同双方均对工程的安全生产负责，但是均未明确双方负责安全工作的人员。2、南方润滑总经理张荣、分管安全副总黄建涛、基建室负责人杨维生、安全员杨周及涂料工程实际负责人王辉的笔录材料显示，在涂料工程施工期间，南方润滑没有委托监理公司对施工现场进行管理，也没有派安全管理人员对施工现场进行管理，没有协助施工方开展事故隐患排查治理；没有对施工方工人进行安全生产进场教育；没有就涂料工程进行技术交底。3、涂料工程实际负责人王辉和淳安公司法定代表人孙建中的笔录材料显示，从涂料工程开工至事故发生，淳安公司没有派人对涂料工程施工现场进行过管理。4、涂料工程实际负责人王辉和施工工人王涛、潭显冬、王乃兴的笔录材料显示，涂料工程的施工人员均未持有高处作业特种作业操作证，但是都佩戴了安全带和安全帽；王辉本人不具备任何执业资质