承德小溪沟酒业有限公司“12·16”锅炉爆炸事故调查报告.docx

承德小溪沟酒业有限公司“1216”锅炉爆炸事故调查报告2015 年 12 月 16 日 12 时左右，承德小溪沟酒业有限公司发生一起锅炉爆炸事故，造成 2 人死亡、3 人受伤，直接经济损失 300 余万元。接到事故报告后，承德市政府高度重视，立即组织相关部门赶赴现场，责成双滦区政府做好家属安抚工作，并按照规定程序上报事故情况。12 月 17 日，依据中华人民共和国安全生产法（以下简称安全生产法）和国务院生产安全事故报告和调查处理条例的规定，承德市人民政府成立了由市安监局、监察局、公安局、质监局、市场监管局、总工会组成的承德小溪沟酒业有限公司“1216”锅炉爆炸事故调查组（简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加，对该起事故进行提级调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故责任单位及生产概况（一）事故责任单位概况。承德小溪沟酒业有限公司。该公司位于承德市双滦区双塔山镇厂沟门村，前身系 1960 年建厂的承德市小溪沟酒厂，2014年 10 月份，李浩、兰玉平与该公司原法人代表周广宝签订合同，以 230 万元的价格购买了该酒厂，成立承德小溪沟酒业有限公司，法定代表人李浩。该公司为私营有限责任公司、股份制企业，李浩占 51%股份，兰玉平占 49%股份。该公司营业执照（注册号 130803000006145）、组织机构代码（76663246-6）、税务登记证（证号 130803766632466）、全国工业产品生产许可证（QS130815017364）均在有效期内。该公司设计年生产灌装酒 5 吨，现有员工 7 人，临时雇佣人员 5 人。（二）事故企业生产概况。1.企业生产行政许可情况。2013 年 1 月 28 日，该公司向河北省质量技术监督局提出食品生产许可证延续换证申请，河北省质量技术监督局组织专业人员进行现场核查、经抽样检验合格后发证，产品名称为白酒（液态），生产工艺为基酒和 水 经 过 勾 调、静 置、灌 装 到 成 品，证 书 编 号 为QS130815017364。2.现场实际情况。该公司生产流程为锅炉烧水产生蒸汽，输入蒸罐，将蒸馏中已发酵成的乙醇蒸为气态，带入到冷却器，经冷却液化为液态乙醇。该公司主要生产设备有锅炉、反冲机、清洗机、生产线、过滤机、储罐等。生产工艺中涉及的锅炉，型号为 LSG0.1-0.04-AII，系河北金梆子锅炉制造有限公司于 2008 年 3 月生产，产品编号 03043。此锅炉系姜占中（承德市占鑫暖通设备销售有限公司法定代表人）转卖给该酒厂，并负责安装、调试、日常维保与管理，锅炉每年使用时间约为 2 个月。锅炉上有弹簧式安全阀一只，型号：A27W-107、开启压力 0.3-0.7MPa、通径 40mm，压力表（0-1.6MPa）一块。累计运行 20 天，约 120 小时，每天运行时补水 3 次，每天设备运转时补水靠人工观察液位计液面水位操作，一般在开启阀门放出第一次蒸汽后观察不到液位或剩40mm左右补充地下水。锅炉运行压力一般在0.3-0.4MPa，事故当天调酒师看到锅炉烧到 0.4-0.5Mpa，对锅炉工进行了制止和纠正。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过。2015 年 12 月 16 日 7 时，承德小溪沟酒业有限公司厂长陈建伟安排调酒师玄吉会在酒厂组织临时工人王云、肖海财、陈志来、曹殿学、朱松来五人进行生产作业，计划蒸两锅酒和一锅渣子，8 时玄吉会离开。12 时左右两锅酒已蒸完，王云在锅炉房，肖海财、陈志来、曹殿学、朱松来四人正在向蒸锅中装渣子，摊酒糟，锅炉发生爆炸。事故地点为锅炉房，爆炸造成锅炉房损毁，附带隔壁房山坍塌，飞溅物撞击距事故发生地西侧 20 米左右民房房山，撞出 2 个 0.3 米见方破洞，锅炉炉胆体位移至锅炉安装地点东 5 米，炉壳坠至锅炉安装点东 11 米。爆炸发生时，王云正在锅炉房烧锅炉，其余四人在隔壁净房。事故造成王云当场死亡，肖海财、陈志来、曹殿学、朱松来四人受伤。（二）事故救援情况。事故发生后，企业工作人员 12 月 16 日 12 点 10 分左右打电话叫救护车，12 时 30 分左右救护车赶到，四名伤者被送往解放军二六六医院抢救，伤者肖海财在抢救过程中死亡，其他 3 人正在治疗。（三）事故报告情况。12 月 16 日 13 时 15 分，承德小溪沟酒业有限公司按规定向双滦区安监局报告了事故情况。三、事故发生原因和性质（一）直接原因。锅炉工在水位低于最低安全补水位的情况下，向锅炉加冷水，导致