东北某化工厂液氯罐车铁路车站泄漏事故.docx

东北某化工厂液氯罐车铁路车站泄漏事故2001年2月18日上午,东北某化工厂一辆液氯罐车发生泄漏事故,致使泄漏现场 28 人出现急性氯气刺激性反应,由于救助及时,所幸无人员伤亡。一、事故经过2001 年 2 月 18 日 7 时 20 分,东北某化工厂自备的液氯罐车由一货运列车运至吉铁分局管内棋盘站,当时该罐车载有52.2t 液氯(允许载重 55t)。8 时 40 分,棋盘站开始对该次列车进行解体作业,9 时 35 分,作业完毕。此时该罐车被停放在棋盘站五场 9 道,未见泄漏。11 时许,在现场作业的调车、列检等铁路员工相继闻到异味,即找罐车押运人员予以处理,但没找到,只好请同列车到棋盘站的另一化工集团公司液氯罐车押运人员协助处理。12 时左右,罐车押运人员周某、常某赶到现场 13 时左右,周某、常某处理完毕,液氯泄漏完全终止。这起液氯泄漏事故,造成棋盘站调车、列检等铁路员工共 28人出现急性氯气刺激性反应。由于救助及时,未出现人员伤亡情况,至 3 月 3 日住院人员已全部出院。二、事故原因分析该化工厂接到液氯泄漏报告后,立即派主管生产及安全的副厂长等 4 人快速赶到现场,与沈阳铁路局吉铁分局等单位有关人员共同对此次液氯泄漏事故进行认真的调查和分析。经查,液氯罐车于 2000 年 8 月在该厂进行过罐体中修,车上安全阀、压力表等固定安全附件齐全良好。此次出厂前的气密性试验、充装、封车等手续、记录正确无误。漏点是在罐车2号位液相阀门盲板处,而盲板螺栓比出厂前规定的少了2个,并有紧固不到位迹象。从事故现场看,当时车上 2 个气相阀、2 个液相阀法兰螺栓各缺 2 个。由于缺少紧固螺栓,加之该车在运行、解体、编组等过程中可能受到过较大震动,致使盲板螺栓松动,造成液氯泄漏。而当液氯泄漏时,本应随车而行的押运员周某、常某,又因同时离车吃饭而漏乘,不在现场,致使液氯泄漏时未能在最短时间内得到有效控制,造成28 人出现急性氯气刺激性反应。三、事故处理鉴于此次事故性质恶劣,后果严重,且造成较大的经济损失和十分恶劣的影响,假如当时没有另一化工集团公司液氯罐车押运人员协助处理,后果将不堪设想,故决定对下列责任人员作出以下处理:1.液氯罐车押运员周某、常某,轻易相信车站人员告知的发车信息,以为有足够的时间吃饭,擅自同时离车出站吃饭,造成漏乘,不得不乘客运列车追赶液氯罐车。中途运行过程中,又不仔细检查罐车各部位设施完好情况,没有及时发现罐车气、液相阀法兰缺少螺栓,对此次事故负有主要责任,决定对其 2 人给予开除厂籍处理。2.该化工厂安全处安全监察员黄某,对液氯罐车出厂前气、液相阀法兰螺栓是否齐全说不清楚,仅以车不漏为标准,轻易签字,准予罐车出厂,对事故负有重要责任,决定对其给予开除厂籍、留厂察看 1 年、罚款 1000 元、调离原工作岗位的处理。3.该厂氯碱车间主任周某、主管生产及安全的副主任兰某、专职安全员盛某、液氯工段长吕某,对此次事故负有一定责任,决定对上述 4 人分别给予罚款 1000 元的处理,同时取消车间主任周某、副主任兰某 1 个月的职务津贴。4.该厂厂长、厂安全生产委员会主任齐某主管生产及安全的副厂长、厂安全生产委员会副主任吴某,对此次事故负有领导责任,决定对上述 2 人分别给予罚款 1000 元的处理。5.该厂安全处处长、副处长,对此次事故负有领导责任,决定对上述 2 人分别给予罚款 500 元、取消 1 个月职务津贴的处理。四、事故教训与防范措施1.进一步完善液氯罐车进、出厂,气密性试验,封车和中修等安全管理制度。今后凡液氯罐车看车清车后 7 天尚未出厂的,再出厂前必须重新办理出厂手续。安全监察员在重新办理出厂手续前,必须对全车再次进行全面检查。2.液氯罐车押运人员必须全程押运,有事或吃饭时,必须 2 人交替进行,确保罐车现场时刻有人坚守。每到一站,只要停车时间允许,必须上车全面检查,同时做好详细记录。3.加大对液氯罐车的安全监察力度,从现在开始,由过去 1 名安全监察员增至2名。现场监察时,2名安全监察员同时到场、同时上车检查、同时签字,确保罐车安全。4.今后凡中修罐车,检修后均应标明检修日期和单位名称,其中年份为 4 位数。