怀宁上峰水泥有限公司“2018.4.8”窒息事故调查报告.docx

怀宁上峰水泥有限公司“2018.4.8”窒息事故调查报告2018 年 4 月 8 日 7 时 20 分许，怀宁上峰水泥有限公司发生一起窒息事故，造成 2 人死亡。直接经济损失 200 余万元。事故发生后，市政府领导就事故救援、善后处理及事故防范工作提出“认真调查、妥处善后，汲取教训、举一反三，切实维护安全生产形势稳定”的具体要求。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493 号）等有关法律法规规定，经市政府同意，2018 年 4 月19 日，成立了由市监察委、市安监局、市经信委、市公安局、市总工会、市人社局、怀宁县政府等部门单位人员组成的怀宁上峰水泥有限公司“2018.4.8”窒息事故调查组（以下简称事故调查组）。聘请了相关专家成立了专家组，开展事故调查处理工作。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议和防范事故的对策措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况(一)事故发生单位基本情况怀宁上峰水泥有限公司（以下简称怀宁上峰公司），公司类型：有限责任公司；注册地：高河镇金塘西街 25 号；生产地：怀宁县月山镇奇隆村；法定代表人俞光明，注册资本人民币 2 亿元；成立日期：2008 年 9 月 2 日；经营范围：水泥熟料、水泥、水泥制品等，有两条日产 4500 吨水泥熟料生产线，第一条生产线于 2010 年 9 月投产，第二条生产线于2012 年 5 月投产；2013 年 12 月创建二级安全标准化，2017年 10 月通过二级安全标准化复审,有效期至 2020 年 10 月；现有职工 473 人。该公司工商营业执照、采矿许可证和安全生产许可证均合法有效。（二）事故伤亡人员基本情况1.王少勤。男，1973 年 12 月 22 日生，身份证号：34080216，户籍地：安庆市怀宁县月山街道奇隆村，怀宁上峰水泥有限公司制成车间巡检班班长，在事故中死亡。2.甘先成。男，1973 年 11 月 21 日生，身份证号：34080251，户籍地：安庆市怀宁县月山街道奇隆村，怀宁上峰水泥有限公司制成车间巡检班工人，在事故中死亡。二、事故发生的经过和事故救援情况4 月 8 日上午 7 时 20 分许，怀宁上峰水泥有限公司制成车间巡检班班长王少勤和巡检工甘先成未穿戴安全带、未采取可靠防护措施，未履行“有限空间及危险作业”审批手续，违规进入石膏筒库内进行检查及准备清库作业，导致人员从石膏筒库内部爬梯跌落，掩埋入筒库内部粉状石膏，窒息死亡。事故发生后，怀宁县政府主要领导和分管领导立即率县安监、月山镇等部门相关负责人赶赴现场紧急处置。市安监局主要负责人率相关人员第一时间赶赴事故现场指导应急救援和善后处理工作，并责令怀宁上峰水泥公司生产线（包括矿山）全面停产。怀宁县政府责成由县安监局、月山镇政府组成工作专班进驻该公司组织开展善后处理、社会稳定及风险点排查工作，至 4 月 16 日，善后处理工作全部结束。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因：根据调查和现场勘察分析，制成车间巡检班班长王少勤和巡检工甘先成未穿戴安全带、未采取可靠防护措施，未履行“有限空间及危险作业”审批手续，违规进入石膏筒库内进行检查及准备清库作业，导致人员从石膏筒库内部爬梯跌落，掩埋入筒库内部粉状石膏，窒息死亡，两名事故当事人违章作业是该起事故发生的直接原因。（二）间接原因：1、事故作业现场安全防护措施不到位。事发石膏筒库顶部有限空间洞口的盖板未设置固定防护措施，未安装锁具防护，未起到有效防护隔绝作用；2、有限空间、高处作业等危险作业管理不到位。清库作业未严格履行有限空间、高处作业安全管理、安全教育培训等相关规定；3、疲劳作业。事发当日，事故当事人一昼夜作业时间达到16 小时；4、属地管理和行业监管不力。（三）事故性质:这是一起因职工安全意识淡薄、安全管理制度落实不到位，操作人员违反操作规程，不按规定佩戴安全防护用品引发的生产安全责任事故。四、事故责任的认定以及处理建议1.王少勤，怀宁上峰水泥有限公司制成车间巡检班班长。违章操作，未采取可靠防护措施，未履行“有限空间及危险作业”审批手续，对事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，故免予追究责任。2.甘先成，怀宁上峰水泥有限公司制成车间巡检班工人。违章操作，未采取可靠防护措施，未履行“有限空间及危险作业”审批手续，对事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，故免予追究责任。3.俞光明，怀宁上峰水泥有限公司法定代表人、总经理。公司安全生产主体责任落实不到位，“4.5”爆炸事故后组织安全防范措施不力，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，对本起事故的发生负有管理责任。根据