临江市供水有限责任公司“8.17”自来水阀门井中毒死亡事故调查报告.docx

临江市供水有限责任公司“8.17”自来水阀门井中毒死亡事故调查报告2015 年 8 月 17 日 14 时左右，临江市供水有限责任公司在台兴村台上自来水井关闭阀门作业时发生中毒事故，造成两人中毒窒息，经医院抢救无效后死亡，直接经济损失 204 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493号令）规定和市政府领导意见，8 月 19 日由市安监局牵头，组织市监察局、市总工会、市公安局、市水务局及临江市人民政府成立了“临江市供水有限责任公司8.17自来水阀门井中毒死亡事故调查组”，并邀请白山市检察院派员参加事故调查工作。8 月 20 日事故调查组赶到临江市供水有限责任公司正式开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅资料等方式，已将事故发生的原因、经过查清，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和安全防范措施，现将具体情况报告如下：一、事故单位及事故现场概况（一）事故单位情况事故单位为临江市供水有限责任公司，隶属于临江市水利局。该公司始建于 1985 年 7 月，于 1997 年 10 月 24 日，改制为股份所有制，公司地址在临江市建国街台兴村。工商营业执照注册号为 220681000004401，注册资金 1181 万元，现有职工 150 人。法定代表人孙继强。（二）事故现场情况事故地点为临江市建国街道台兴村台上自来水阀门井，该阀门井阀门平时处于关闭状态，在净水厂出现故障的情况下，用于直接连通水源地为市区供水。该阀门井位于一农户菜地内，井口位置至水闸村乡路边线 1.5 米，阀门井基础尺寸为2.2 米2.2 米，井盖直径 0.8 米，井深 1.8 米，井内供水管路直径 0.6 米，阀门型号为蝶阀 DN600。现场勘查时，距离阀门井外径上方 2.1 米有一低洼处被村民利用储存粪便沤肥，阀门井在事故发生前井盖被土埋压，井内有渗透的粪便水，约 0.5 米深。二、事故发生及救援经过2015 年 8 月 17 日上午，临江市供水有限责任公司副经理孙本权与公司分管安全生产工作的总工程师卢英平坐车去园丁小区工地进行二次供水改造。途中卢英平接到一用户电话，告之家中用水浑浊，副经理孙本权说自己家中水也浑浊。卢英平听后分析可能是台兴台上自来水阀门井内阀门没有关严，决定下午去把阀门重新关一下。下午 14 时左右，卢英平打电话让司机于泽川去工地接他，卢英平带领维修工宫兆勇乘车到出事阀门井旁，于泽川开车拉宫兆勇回公司取来工具后，俩人刨开井盖上覆盖的泥土，打开井盖，于泽川便回到车里。5 分钟后，卢英平让宫兆勇下去关闭阀门，于泽川当时在车上看到一开始宫兆勇不愿下井（具体说什么没听清），后来在卢英平的要求下宫兆勇下到井内。于泽川听见卢英平问：“有没有声音？”宫兆勇说：“声音不大。”接着就没了动静，这时卢英平突然喊于泽川下车救人，于泽川当时感觉情况不对，说先打电话救援。在于泽川边打电话（给公司和 120、119 打救援电话）边往阀门井走的时候，看见卢英平已经下井。于泽川与公司电工沈强、班车司机解宗霖跑到了现场发现宫兆勇与卢英平倒在阀门井内，便不敢贸然下井救人。不到 10 分钟，119 和 120 相继赶到现场，消防战士立即向井内加氧约 10 分钟后将两人救出，经 120 医务人员现场简单救治后送往临江市中心医院急诊室抢救。在经过一个多小时抢救后，医院宣布两人死亡。接到事故报告后，临江市水利局领导及相关人员立即赶到事故现场了解情况，并领导供水公司开展善后事宜。8 月 19 日临江市供水有限责任公司与死者家属签署了赔偿协议。死者宫兆勇、卢英平分别于 8 月 19 日、20 日在临江市殡仪馆火化。三、事故类别及伤亡情况（一）事故类别：中毒和窒息（二）事故等级：一般死亡事故（三）人员伤亡情况：死亡 2 人。死者卢英平，男，54 岁，供水公司总工程师。死者宫兆勇，男，39 岁，供水公司维修工。（四）直接经济损失：204 万元四、事故发生的原因和性质（一）事故的直接原因自来水阀门井内渗入粪便水，产生有毒气体。维修工宫兆勇在作业过程中未采取有效的安全防护措施，违规进入造成中毒窒息。供水公司总工程师卢英平违章指挥，在宫兆勇出现异常情况后，盲目施救，导致事故扩大。（二）事故的间接原因1、临江市供水有限责任公司没有认真履行主体责任，安全生产管理存在严重漏洞，安全管理职责不清，安全管理制度、操作规程不健全，安全培训教育不到位，从业人员安全意识不强，冒险蛮干。2、临江市供水有限责任公司应急管理不到位，缺乏有限空间作业安全管理措施与应急救援处置能力。3、临江市水利局安全管理存在漏洞，对基层单位安全管理和监督检查不到位。（三）事故性质：责任事故五、事故责任的认定及对责