江阴市西城钢铁有限公司“3·30”一般中毒和窒息事故调查报告.docx

江阴市西城钢铁有限公司“330”一般中毒和窒息事故调查报告2020 年 3 月 30 日 22 时 10 分许，江阴市西城钢铁有限公司发生一起一般中毒和窒息事故，造成 2 人死亡，直接经济损失约 260 万元。事故发生后，江阴市委、市政府主要负责人立即作出批示指示，市政府分管负责人第一时间率江阴市应急管理、公安部门负责人赶赴事故现场，部署善后、开展前期调查工作。接报事故后，无锡市委和市政府主要负责人、分管负责人分别作出批示，无锡市应急管理、公安部门和市总工会相关负责人迅速赶赴现场，进行现场勘查，指导善后处理工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493号）和无锡市生产安全事故报告和调查处理办法（市政府令第 122 号）以及无锡市一般生产安全事故提级协同调查及挂牌督办实施办法（试行）（锡安201864 号）的规定，无锡市政府成立了由市应急局副局长张敏任组长，市应急局、公安局、总工会等部门负责人为成员，江阴市应急、公安部门负责人参加的事故调查组，迅速开展事故调查工作。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过认真细致的现场勘察、调查取证、检验检测和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现事故调查工作基本结束，将有关情况报告如下：一、事故有关单位基本情况（一）江苏西城三联控股集团有限公司（以下简称“西城控股集团”），主要经营范围：轧钢；金属材料的研发、检测。该集团全资控股 3 个子公司，分别为江阴市西城钢铁有限公司、无锡西城特种船用板有限公司和无锡西城薄板有限公司，均具备独立法人资格。集团公司 4 名副总经理分别分管安全生产、销售、生产、财务，按条线直接管理各子公司相应工作。（二）江阴市西城钢铁有限公司（以下简称“西城钢铁公司”），主要经营范围：轧钢、铸件、特种钢坯的生产。二、事故有关工艺和车辆情况（一）“碳粉准备作业”工艺1.作业场所基本情况。（1）装料场所，位于西城钢铁公司物资仓库碳粉存放区，在此处将碳粉装入运输的槽罐车。（2）充碳场所，位于炼钢厂炼钢电炉碳粉罐旁，在此处将碳粉从槽罐车压充入电炉碳粉罐。炼钢厂东西排列两台炼钢电炉，编号为 1 号和 2 号，1 号电炉配备编号为 1#罐、2#罐两个碳粉罐；2 号电炉配备编号为 3#罐、4#罐两个碳粉罐。装料场所至充碳场所的运输距离约 800 米。2.运输槽罐车基本情况。运输碳粉的槽罐车共有 3 辆，挂企业内部车牌，本起事故发生在苏 XC023B 车的槽罐内。该车系西城钢铁公司 2018 年 9 月从山东梁山二手车市场购买，车载槽罐容积 36.2 立方米，设有进气管道和出料管道；槽罐顶部从前往后（从车头向车尾）设有三个直径 45 厘米的圆形有盖加料孔，第一个加料孔处设直梯，供人下到罐体内。3.工艺基本情况。在装料场所，作业人员操作行车将袋装碳粉吊运至槽罐车罐体上方，通过三个加料孔将碳粉装入槽罐内。在卸料场所，作业人员先分别连接输气管和槽罐进气管、槽罐车出料管和电炉碳粉罐充料管，然后把压缩气体注入槽罐车罐体，至工作压力（气压表 1.5-2.0 公斤）。利用空气压力，碳粉经出料管压充到电炉碳粉罐内。气压表指示降至 0 时罐体内碳粉基本出尽，作业人员关闭加气阀门和碳粉输出管阀门，断开管道连接，完成作业。4.工艺变更基本情况。2020 年 3 月 25 日，西城钢铁公司氮气改造工程竣工投入使用，碳粉卸料使用的压缩气体由压缩空气更换为氮气。（二）“碳粉准备作业”生产组织情况碳粉准备作业人员及车辆隶属于西城钢铁公司特种车辆调度室管理，调度室总调度为沈超。作业人员分为甲乙两个班组，每班 4 人组成，分别由一名带班长、一名槽罐车驾驶员、两名操作工组成。其中甲班带班长张卫忠，驾驶员李雪峰，操作工王立国、温玉立；乙班带班长卢利君，驾驶员王猛虎，操作工张元敏事故死者、张希平 事故死者。每班工作时间为 12 个小时，两班倒，甲班工作时段为 0 点至 12 点，乙班工作时段为 12 点至 24 点。三、氮气改造工程和投入使用概况2019 年 12 月 9 日，西城钢铁公司动力厂启动氮气改造工程。工程内容：从原有制氧空分系统氮气出口接管道至 2 台空压机进气口，再从空压机出口接一路氮气管道至原氮气缓冲罐，从缓冲罐出口安装一路氮气管接到公司 2017 年预留的炼钢氮气管上（作为炼钢厂碳粉喷枪使用）。总投资约 15 万元。2020 年 1 月，工程完成设计。设计单位：无锡安达能源工程技术有限公司，具市政行业（城镇燃气工程、热力工程）专业乙级资质。2020 年 3 月 6 日，工程动工。施工单位：江阴市热电设备安装工程有限公