宁夏新华实业集团钢铁有限公司“5·22”灼烫事故调查报告.docx

宁夏新华实业集团钢铁有限公司“522”灼烫事故调查报告2018 年 5 月 22 日 20 时 22 分许，宁夏新华实业集团钢铁有限公司发生一起灼烫事故，造成 11 人不同程度灼伤。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法（国家主席令 13 号）和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令 493 号）的有关法律法规规定，市人民政府迅速成立了宁夏新华实业集团钢铁有限公司“522”灼烫事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施，现将有关情况报告如下：一、事故单位及相关情况（一）事故单位概况宁夏新华实业集团钢铁有限公司位于中卫市沙坡头区镇罗镇金鑫工业园区，占地面积 79900。公司成立于 1994 年，注 册 资 本 1900 万 元 人 民 币，营 业 执 照 注 册 号 为：91640500625095249J。经营范围（主营）：硅铁生产、销售。现有 2 台（5#炉、6#炉）25500kVA 半密闭硅铁矿热炉于 2009年 3 月 2 日经宁夏回族自治区经济委员会备案（宁经备案200929 号）。安全设施于 2014 年 7 月 18 日经中卫市安监局验收通过，年生产硅铁合金 4 万吨，年销售收入 2 亿元，企业现有职工 230 余人。（二）6#炉硅铁矿热炉情况1.炉体总体情况。事故炉 6#炉位于厂区东北侧，占地面积1444（长 38 米、宽 38 米）。6#炉，共四层（一层 7.5m，二层 6m,三层 6m，四层 9m），总体高度炉体 28.5m，炉缸13m。炉门上共设置投料口 15 个，投料口长 1m,宽 0.7m，每个投料口之间的距离为 2.5m，投料口最底端距离操作工平台为 0.5m。6#炉出铁口分为三个，分布于东、西、北三边，长为 1.3m，宽为 1.1m，高为 1m，三个出铁口之间的距离为 10m。2.循环冷却水系统情况。循环冷却水系统功能是主要为电极压力环和炉体顶部降温。系统主要部件有 3 个电极（1.44m）压力环，位于炉缸内上部 30cm。电极压力环,内径1.54m，外径2.1m，上下高度 0.68m，材质为 309S 不锈钢板，侧板厚度 16mm，底板厚度 25 mm。2 个半月形大套，位于炉体上部，材质为 309S 不锈钢，厚度 10 mm，非标准件，由企业购置材料制作，没有具体制作记录。3.当班人员配置情况。6#炉作业实行三班三倒 24 小时连续生产制，每班工作 8 小时，一班（早班）工作时间早上 8:00时至中午 16:00 时，二班（中班）中午 16:00 时至晚上 24:00时，三班（晚班）晚上 24:00 时至次日早上 8:00 时。5 月22 日，事故发生时 6#炉当班班组为二班（中班）。事故发生时跟班负责人为副炉长、带班班长、跟班检修人员，上班总人员 26 名，其中：炉前工 12 名。二、事故经过和应急处置情况（一）事故发生经过2018 年 5 月 22 日 15 时 40 分许，宁夏新华实业集团钢铁有限公司 6#炉二班（中班）班长李某接班后和副炉长李某强发现 3 号电极压力环有少量点状漏水问题后，两人认为电极压力环漏水量小，问题不大，也都没有向公司有关负责人报告。20 时 22 分许，当班班长李某准备通知一楼的出炉工出第二口铁水，当其从 6#炉二层炉面东边的楼梯下至二个台阶时，听到“轰”的声音后，转身看到炉前工多人身上着火。他立即向炉面操作室跑去，通知采取停电、停水措施。此时，操作室内的副炉长李某和仪表工张某已将炉上的电和水停了。当班班长李某、副炉长李某强等人立即组织现场人员使用灭火器和自来水，扑灭受伤炉前工身上的火，并电话通知了公司的总经理和生产副经理，同时拨打了“120”急救电话。宁夏新华实业集团钢铁有限公司总经理电话向市安监局负责人报告了事故简要情况，事故企业现场负责人及管理人员先后赶到事故现场，组织疏散受伤人员。经清点核实，事故造成 11 名炉前工人不同程度灼伤。（二）事故应急救援情况事故发生后，宁夏新华实业集团钢铁有限公司立即安排公司通勤车集中将 11 名受伤人员送往医院救治，在通勤车送往医院的途中与前来急救的 2 辆“120”急救车相遇，受伤人员随即转至“120”急救车上送往中卫市人民医院救治。21时 15 分许，11 名受伤人员全部进入市人民医院急救中心紧急治疗。接到事故报告后，市政府立即启动了生产安全事故应急处置预案，市委、市政府主要领导、分管领导及市安监、公安、工信、人力资源和社会保障、卫计、沙坡头区人民政府等相关单位负责人立即赶赴现场和医