柴家坟78号“6.19”一般生产安全事故调查报告.docx

柴家坟 78 号“6.19”一般生产安全事故调查报告2020 年 6 月 19 日 13 时 20 分左右，在海淀区柴家坟 78 号东南平房装修现场发生一起触电事故。北京行远志高家具有限公司（以下简称：行远志高公司）雇佣的装修人员陈*，站在木质人字梯上拆除东南平房隔断墙预埋镀锌管及管内电源线时，发生触电，陈*从木质人字梯上滑落到地面，失去知觉，滑落高度约 1.1 米。现场人员立即拨打了 120 急救电话和 110 报警电话，急救人员将陈*送到航天中心医院（原721 医院）救治。陈*后经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例 北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局、区住建委、四季青镇政府等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并委托具备相关资质的第三方检测机构对事故原因进行认定，同时邀请区纪委区监委参与事故调查。一、事故基本情况（一）工程基本情况2020 年 6 月 4 日，航天中认软件测评科技（北京）有限责任公司与行远志高公司签订房屋租赁合同，租赁区域以平面示意图区域分界线以南，面积合计 933 平方米，其中办公用房面积 534 平方米，院落面积 399 平方米，期限 2 年，自 2020年 7 月 1 日起至 2022 年 6 月 30 日止，每月租金为 82000 元。合同签订后，行远志高公司总经理高*领取了柴家坟 78 号院办公用房的钥匙。行远志高公司计划将柴家坟 78 号院办公用房改造为家具展陈设厅。2020 年 5 月，行远志高公司总经理高*找到从事装修的个人陈*，双方口头商定由陈*负责对 78 号院内几间房屋进行装修改造，双方未签订相关合同及协议。随后高*将办公用房的钥匙交给陈*。6 月 13 日，陈*在未告知行远志高公司的情况下，便带领 4 名工人到达现场进行拆除和装修作业。（二）事故单位情况行远志高公司为有限责任公司（自然人独资），法定代表人高*，成立日期是 2014 年 9 月 10 日，注册资本 500 万元。经营范围为：销售家具等。（三）现场勘验情况事故地点位于在海淀区柴家坟 78 号院东南平房，该房间内原有一道东西走向长约 6.5 米、高约 3.25 米隔断墙，东西隔断墙中间有一道南北向长约 2.9 米，高约 3.25 米的隔断墙。事故发生时，上述两道隔断墙均已被拆除。房间内吊顶为石膏板轻型金属龙骨架结构，吊顶中央位置的一块石膏吊顶板缺失，形成一个方形空洞，空洞周边的轻型金属龙骨架已经轻微塌陷变形。吊顶内侧铺设有室内照明线路。原东西向隔断墙内东西两侧各有 1 根自上而下的预埋电源线，电源线外穿镀锌管。西侧预埋电源线线头位于镀锌管外，且包有绝缘胶布；东侧镀锌管电源线上端有约 90 度的慢弯，慢弯对应的石膏板处有强行拉拽造成的豁口，电源线穿入其中，但电源线线头未伸出镀锌管。该预埋电源线旁支设有一副作业人员使用的木制人字梯。二、事故经过及抢险救援情况2020 年 6 月 13 日，陈*带领程天会等 4 名工人到达柴家坟78 号院开始办公用房装修作业。6 月 19 日 13 时 20 分左右，陈*在东南平房站在木质人字梯上，拉拽东西隔断墙东侧预埋镀锌管时发生触电，从木质人字梯第三层踏板处滑落至地面，失去知觉，滑落高度约 1.1 米。现场人员立即拨打了 120急救电话和 110 报警电话，急救人员将陈*送到航天中心医院（原 721 医院）救治。陈*后经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约 72 万元。死亡人员基本情况：死者：陈*，户籍地：河北省定州市。经查，陈*进场施工作业前未告知行远志高公司，行远志高公司也未安排人员对其承租的办公用房进行管理。柴家坟 78号院办公用房的电源线路均由院内东北平房内的配电箱控制，陈*在拆除东南平房内隔断墙预埋镀锌管及电源线时，未将北侧房屋内的配电箱断电。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故涉及的相关人员进行了询问，结合公安机关出具的死亡证明和具备资质的第三方检测机构出具的鉴定报告，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因陈*安全意识淡薄，在拆除东南平房内东西向隔断墙东侧预埋镀锌管电源线时，未按标准规定采取停电、验电等安全措施，在其拉拽镀锌铜管时，致使镀锌管内电源线外露的带电金属线芯与镀锌管内壁接触，造成电流经金属线管、其身体、轻型金属龙骨架入地，形成导电回路，具备触电条件。（二）事故间接原因行远志高公司作为柴家坟 78 号院办公用房的承租单位及装修项目的所属单位，疏于对装修从业人