无锡高达环境科技有限公司“7·13”其他伤害一般事故调查报告.docx

无锡高达环境科技有限公司“713”其他伤害一般事故调查报告2017 年 7 月 13 日 13 时 50 分左右，无锡高达环境科技有限公司（以下简称高达公司）在新余钢铁股份有限公司（以下简称新钢公司）烧结厂做拆除电除尘器准备工作时发生一起其他伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 100 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493号令）和新余市人民政府办公室关于授权组织生产安全事故调查的通知（余府办字201436 号）要求，市安委会成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会组成的高达公司“713”其他伤害一般事故调查组,同时，邀请市人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。调查认定，高达公司“713”其他伤害一般事故是一起生产安全责任事故。一、事故发生单位概况（一）高达公司高达公司为英独资企业，注册资本 308 万美元，拥有固定资产 2.5 亿元，占地面积 25000 平方米，员工 270 人，年产能力超 3 亿元。是生产环境污染防治设备的专业厂家，主要产品有各种型号的静电除尘器、袋式除尘器、烟气脱硫设备等各种规格的非标设备。可为用户设计、制作、安装各种形式静电除尘器、布袋除尘器等设备，具有环保工程建筑施工叁级资质，取得了江苏省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证。（二）新钢公司烧结厂新钢烧结厂始建于 1977 年，主要为高炉提供高碱度烧结矿，是新钢公司铁前系统的主要生产单位，在职员工人数为 1395人，包含料场、烧结、环保三大工序，现有五台烧结机、五套烟气脱硫设施，年生产烧结矿 1450 万吨左右。8#烧结机机头除尘器于 2011 年 12 月投产，处理设施型号：电除尘（260m22），处理能力 10800002 立方米每小时，允许最高温度250，排放浓度二、有关经济合同关系新钢公司与高达公司于 2017 年 6 月 28 日签订了新钢公司 8#烧结机机头电除尘节能减排改造项目供货合同，合同内容包括 8#烧结机机头电除尘芒刺线和阳极板的供货及电除尘的拆除和安装，合同总价为 250.2 万元，交货时间为 2017 年 7月 12 日，施工工期为 15 天。7 月 12 日，新钢公司与高达公司签订了安全生产管理协议，明确了各自的安全生产管理职责。三、事故发生经过、救援情况2017 年 7 月 13 日，高达公司来到新钢公司开始做一些施工前的准备工作（计划是 15 日开始停机施工，准备工作时除尘器仍在运转），主要工作是做一些器具的准备、吊装、打磨焊缝和划线等。13:30 分左右，打杂工张学智在 8#烧结机机头电除尘顶层平台打磨焊缝，田建军（死者）在顶层平台上划线，另外有三名电焊工在顶层的下一层吊装乙炔瓶和氧气瓶等施工设备。13:50 分左右，正在打磨焊缝的张学智听到“晃荡”一声，接着听到田建军大声呼喊张学智，张学智马上跑过去发现田建军下半身已被吸入电除尘人孔内（人孔直径为 600mm，当时电除尘负压为 12000pa，经换算有 340Kg的吸力，加上死者本人体重 60Kg 左右，合计有约 400Kg 向下的拉力，电除尘内电压 6 万伏，温度 150 度左右，人孔设有内外盖，内盖是用螺栓与人孔的法兰连接的，外盖可以直接打开），两只手紧紧趴在人孔口，张学智立即拉田建军的胳膊，但拉不动，便立即跑到下面一层叫其他三名工友过来帮忙，张学智和其他三名工友一起拉田建军，此时田建军已只剩下脖子在人孔口了，脸部被吸的变形，其中一名工友用对讲机向外界呼救，几人拉了一两分钟后，由于体力不支，加上除尘器吸力过大，最终田建军被吸入除尘器内。新钢公司烧结厂接到事故报告后立即对 8#烧结机机头电除尘停机，同时拨打了 120 急救电话，停机后发现田建军被吸入到电除尘内框架上（离人孔口大约 3 米左右）。经采取检测氧含量浓度等安全措施后于 15:05 分左右将田建军救出，经 120 急救人员确认已死亡。事故发生后，高达公司立即向新钢公司烧结厂报告，烧结厂向新钢公司报告事故，新钢公司向市安监局报告了事故情况，市安监局在接到事故报告后，及时了解掌握事故情况，并将事故情况向市委总值班室、市政府应急办、省安监局报告。由于本次事故发生时无现场目击者，调查组根据事发现场和调查取证的情况，做出如下推断：田建军在 8#烧结机机头电除尘顶层平台划线时，擅自打开（意图未知）检修人孔外盖，站在人孔内盖上，由于人孔内盖只有 2-3mm 厚，加上长时间的腐蚀变薄，无法承受田建军自身重量和除尘器吸力