北京佳鑫康乐厨房设备有限公司“12.20 ”一般生产安全事故调查报告.docx

北京佳鑫康乐厨房设备有限公司“12.20”一般生产安全事故调查报告2017 年 12 月 20 日 12 时许，在朝阳区朝外地区中国人保寿险大厦地下二层发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 130 万元（死者家属赔偿数额已商定，准备履行公正事宜）。接事故报告后，区安监局、公安朝阳分局等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例和朝阳区政府的授权，区安监局和公安朝阳分局、区总工会、区法制办、区人力社保局等部门组成事故联合调查组，按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展事故的调查处理工作。一、事故单位及工程的基本情况北京佳鑫康乐厨房设备有限公司，法定代表人魏增良，注册资金：3688万元，公司类型为有限责任公司(自然人独资)，注册住所：北京市丰台区新发地潘家庙路 9 号院 17 号楼 117 号 A，经营范围：销售厨房整体设备、制冷设备、厨具、五金交电、家用电器、金属材料、建筑材料、家具；制造厨房设备（异地加工）；设计、安装、维修厨房整体设备；信息咨询等项。该公司持有全国工业产品生产许可证。魏增良负责单位全面的管理工作。2017 年 12 月 13 日，北京佳鑫康乐厨房设备有限公司与中国人民人寿保险股份有限公司签订了中国人保寿险大厦地下二层厨房扩容改造装修工程厨房设备采购及安装合同，由北京佳鑫康乐厨房设备有限公司负责厨房设备采购及安装。二、事故经过2017 年 12 月 20 日 9 时许，北京佳鑫康乐厨房设备有限公司班长王帅组织刘红领（男，35 岁，河南人）等 3 名工人到朝阳区朝外地区中国人保寿险大厦地下二层的作业现场，安排工人进行打磨、撕膜等准备工作。王帅因有其它事务需离开现场，离开前叮嘱工人待其返回后再进行排烟罩的吊装作业，安排妥当后王帅离开。10 时许，刘红领擅自指挥工人利用手动葫芦对排烟罩(长 12 米、宽 1.4 米、高 0.6 米、重约 1 吨)进行吊装作业过程中，悬吊烟道的钢丝绳断裂致使排烟罩下落，砸中刘红领面部，后经“999”急救人员现场确认刘红领死亡。北京盛唐司法鉴定所出具的司法鉴定意见书（京盛唐司鉴所2017病鉴字第 1103 号）鉴定意见为：“刘红领符合颅脑损伤死亡”。三、事故原因和性质（一）事故的直接原因刘红领违章作业，是导致事故发生的直接原因。刘红领安全意识淡薄，在班长王帅离开现场后，未采取安全可靠的吊装措施，擅自组织工人进行吊装作业，且在吊装过程中违反“十不吊”原则站在吊物下方，钢丝绳断裂致使排烟罩下落将其砸伤致死。（二）事故的间接原因1.北京佳鑫康乐厨房设备有限公司法定代表人魏增良，作为本单位主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，未及时发现并消除刘红领违章作业的生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。2.北京佳鑫康乐厨房设备有限公司对该施工现场安全管理缺失，未对刘红领等作业工人进行安全生产教育和培训，未制定符合安全标准的排烟罩吊装方案，是导致事故发生的间接原因。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理建议根据中华人民共和国安全生产法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）刘红领违章作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于刘红领已经死亡，故不再追究其责任。（二）北京佳鑫康乐厨房设备有限公司法定代表人魏增良，作为本单位主要负责人，未认真履行安全生产法定职责，未及时发现并消除刘红领违章作业的生产安全事故隐患，导致事故发生。魏增良的行为违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项的规定，建议由安全生产监督管理部门给予魏增良处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。（三）北京佳鑫康乐厨房设备有限公司对该施工现场安全管理缺失，未对刘红领等作业工人进行安全生产教育和培训，未制定符合安全标准的排烟罩吊装方案，导致事故发生。北京佳鑫康乐厨房设备有限公司的行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，建议由安全生产监督管理部门给予北京佳鑫康乐厨房设备有限公司罚款的行政处罚。五、建议和措施（一）北京佳鑫康乐厨房设备有限公司应加强对工人的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，督促从业人员严格执行本单位各项安全规章制度和操作规程。（二）北京佳鑫康乐厨房设备有限公司法定代表人魏增良，